Vijf jaar na de invoering van integrale bekostiging van geboortezorg in zes regio’s, blijkt uit onderzoek van het RIVM dat dit bekostigingsmodel de gezondheidsuitkomsten, zoals het geboortegewicht, vooralsnog niet verbetert. Bij integrale bekostiging betaalt de zorgverzekeraar een vast tarief voor zorg rondom zwangerschap, bevalling en kraamtijd aan een regionaal samenwerkingsverband van verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg. Deze organisaties, ook wel integralegeboortezorgorganisaties (IGO) genoemd, bepalen onderling de verdeling van dit tarief. Het idee achter dit model is dat het de samenwerking tussen zorgprofessionals bevordert en daarmee de kwaliteit van de zorg verhoogt.
In 2017 werden, als experiment, in zes regio’s - Beverwijk, Breda, Dirksland, Helmond, Hoorn en Roosendaal/Bergen op Zoom - integralebekostigingscontracten gesloten. De analyse van het RIVM toont aan dat in deze regio’s sindsdien geen verbetering is opgetreden in de uitkomsten van de bevalling voor zowel de zwangere als het kind. Zo waren er niet minder vroeggeboortes, kinderen met een laag geboortegewicht of vrouwen met een fluxus na de bevalling dan in regio’s zonder integrale bekostiging. Wel zijn er significante verschillen in deze uitkomsten tussen de verschillende IGO's. Bij sommige IGO's werden minder kinderen met een laag geboortegewicht geboren, terwijl dit aantal bij andere IGO's juist hoger lag.
Het percentage geplande keizersneden en kunstverlossingen is eveneens onveranderd gebleven na de invoering van integrale bekostiging. Het aantal thuisbevallingen nam in twee van de zes IGO's af, terwijl er bij de andere vier geen verschil was.
Verschillen in effecten tussen IGO's
De verschillen in effecten tussen de IGO's worden toegeschreven aan de autonome keuze van IGO's in welke interventies en veranderingen zij invoeren om de zorg te verbeteren. Dit bemoeilijkt het meten van het effect op verschillende gezondheidseffecten van alle IGO's gezamenlijk. Bovendien geven de IGO's zelf aan dat zij niet altijd over voldoende kennis beschikken over effectieve interventies en hun toepasbaarheid.
Sinds 2023 is integrale bekostiging onderdeel van de reguliere bekostiging, naast de monodisciplinaire bekostiging. Er bestaan echter aanzienlijke verschillen van inzicht tussen verloskundigen en gynaecologen over de invoering van integrale bekostiging. De eerste plannen voor integrale bekostiging dateren uit 2010, ingegeven door de relatief hoge perinatale sterfte in Nederland.
Financiering en structuur van de verloskundige zorg
Deze pagina beschrijft de bekostiging en verantwoording van de verloskundige zorg, specifiek onder rubriek 5, die de kosten van verloskundigen omvat. Vanaf 2020 wordt de Integrale Geboortezorg in dit hoofdstuk verantwoord, voorheen vielen deze kosten onder rubriek 13: ‘Diverse overige kosten’. Integrale geboortezorg is een nieuwe benadering waarbij diverse zorgaanbieders, zoals verloskundigenpraktijken, ziekenhuizen en kraamcentra, samenwerken om de zorgkwaliteit te verbeteren.
Per 1 januari 2017 heeft het ministerie integrale bekostiging op experimentele basis mogelijk gemaakt. Vanaf 1 januari 2023 geldt een tweesporenbeleid voor de bekostiging van de geboortezorg, waarbij integrale bekostiging een aanvulling is op de huidige bekostiging. Dit betekent dat zowel in de eerste als in de tweede lijn zorg zelfstandig geleverd en gedeclareerd kan worden, alsmede integraal bij samenwerking tussen eerste en tweede lijn.
Bekostiging van verloskundige zorg
Verloskundige zorg valt onder de basisverzekering en is vrijgesteld van het verplichte eigen risico en eigen bijdragen. Uitzonderingen hierop zijn de combinatietest (tot oktober 2021) en een bevalling zonder medische indicatie in een geboortecentrum, waarvoor wel eigen bijdragen van toepassing zijn.
De verloskunde kent een prestatiebekostiging met maximumtarieven. De hoogte van de tarieven voor verloskundige praktijken is gebaseerd op rekennormen per normpraktijk, met onderscheid tussen basis verloskundige zorgprestaties en overige (aanvullende) verloskundige zorgprestaties. Tarieven kunnen worden onderverdeeld in basis verloskundige zorg, overige verloskundige zorg en toeslagen. Voorbeelden van toeslagen zijn die voor achterstandswijken en ziektekostenregelingen voor asielzoekers.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt jaarlijks de tarieven vast voor de zorgproducten binnen de verloskundige zorg. Deze tarieven worden geïndexeerd om te corrigeren voor economische groei of krimp, conform de beleidsregel Indexering. Daarnaast kunnen maximumprijzen wijzigen door aanpassingen in prestaties, bijvoorbeeld wanneer meerdere prestaties worden samengevoegd.
Belangrijke beleidsveranderingen (2019-2023)
Vanaf 1 oktober 2021 is de combinatietest, gebruikt als prenatale screening, komen te vervallen. Hiernaast zijn reguliere en complexe prenatale, natale en postnatale zorg, poliklinische natales zonder medische indicatie (intramuraal op eigen verzoek) en kraamzorg per uur geïntroduceerd.
Sinds 1 januari 2023 is, naast monodisciplinaire bekostiging, integrale bekostiging van kracht. Zorg aanbieders kunnen per regio kiezen voor de gewenste bekostigingsvorm. De zogenaamde “Bundelbrekers” zijn eveneens verdwenen. Tijdens de experimentele bekostiging was het niet mogelijk om een integrale prestatie te declareren indien een derde zorgaanbieder ook een monodisciplinaire geboortezorg declaratie indiende voor dezelfde vrouw. Dit resulteerde in aanzienlijke administratieve lasten voor experimentele partijen en zorgverzekeraars.
Na een succesvol experiment met het uitvoeren van een cardiotocogram (CTG) bij drie indicaties in de eerstelijnsverloskundige zorg - bij minder leven, naderende serotiniteit en het van buitenaf draaien van het ongeboren kind van stuitligging naar hoofdligging - is dit nu gangbaar. De prenatale screening Nuchal Translucentie (NT)-meting (nekplooimeting) is komen te vervallen. Vanaf 1 april 2023 is NIPT zonder medische indicatie onderdeel van de prenatale screening buiten het basispakket, waardoor de eigen betaling van € 175,- komt te vervallen. De 13 weken echo is gratis beschikbaar bij deelname aan onderzoek en maakt geen deel uit van het basispakket.
Per 1 januari 2023 geldt een tijdelijke toeslag voor de inzet van een tolk voor de eerstelijns verloskundige zorg. Vanaf 2024 is er een tijdelijke toeslag voor interactieve prenatale groepszorg, ook wel bekend als “centering pregnancy”. Dit programma omvat 10 groepsbijeenkomsten waarin deelnemers ervaringen, kennis en vragen over de zwangerschap uitwisselen, naast medische controles.
Zwangerschap centraal stellen: een groepsgezondheidszorgmodel voor prenatale zorg
Verschillen in data en rapportage
Er bestaat een verschil tussen de cijfers die worden gepresenteerd in deze verdiepende analyse rapportage en de verantwoordingsinformatie van zorgverzekeraars. Voor deze rapportage is 2024 als uitgangsjaar gekozen, ook voor voorgaande jaren. Dit betekent dat de verloskundige zorg door huisartsen niet is meegenomen in de getoonde jaren (2019-2023), maar wel bij de huisartsenzorg. De integrale geboortezorg is echter voor alle jaren wel opgenomen.
Voor de verdiepende tabellen worden declaratiegegevens gebruikt die zorgverzekeraars via Vektis aan het Zorginstituut hebben verstrekt. Aangezien de kosten nog niet volledig zijn gedeclareerd, zijn de gegevens van de laatste jaren nog onderhevig aan verandering.
De kern van integrale bekostiging
Integrale bekostiging kan potentieel bijdragen aan kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke zorg, en bevat prikkels om de samenwerking te stimuleren. In tegenstelling tot de traditionele monodisciplinaire bekostiging, waarbij zorgaanbieders afzonderlijk worden vergoed voor geleverde zorg, worden bij integrale bekostiging verschillende zorgactiviteiten rondom zwangerschap, bevalling en kraamzorg, uitgevoerd door diverse zorgprofessionals, vergoed met één vast tarief. Dit tarief is opgebouwd uit vier zogenaamde deelprestaties: prenataal, nataal, postnataal en kraamzorg.
De geleverde zorg wordt vergoed aan een gezamenlijke groep zorgaanbieders die zich hebben verenigd binnen integrale geboortezorgorganisaties (IGO's) om integrale bekostigingscontracten af te sluiten. Per 1 januari 2017 heeft het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) integrale bekostiging van de geboortezorg op experimentele basis mogelijk gemaakt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft dit experiment geëvalueerd en een advies uitgebracht over de toekomst van de bekostiging voor de integrale geboortezorg in Nederland (NZa, 2020).
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft onderzoek gedaan naar de effecten van integrale bekostiging om te bepalen of deze betaalwijze daadwerkelijk de kwaliteit en uitkomsten van de geboortezorg verbetert (RIVM, 2020). De kern van zowel het NZa- als het RIVM-rapport is dat de kwaliteit ten minste gelijk is gebleven, de zorguitgaven minder hard zijn gestegen en de samenwerking is versterkt.
In 2021 gingen de Patiëntenfederatie, de NVOG, de KNOV en BO Geboortezorg met elkaar in gesprek over een langetermijn bekostigingsvorm en stelden zij een set gezamenlijke uitgangspunten voor ter doorontwikkeling van de monodisciplinaire bekostiging (Common Eye, 2021).
Voorjaar 2022 besloot de Tweede Kamer het huidige experiment integrale bekostiging per 1 januari 2023 op te nemen in de reguliere bekostiging, naast de bestaande monodisciplinaire bekostiging. Hiermee wordt expliciet niet één vorm van bekostiging leidend. De monodisciplinaire bekostiging zal eveneens worden doorontwikkeld naar een beter passende bekostiging, waarbij onder andere de volgende onderwerpen worden verkend (VWS, 2022).
Integrale geboortezorg: een brede definitie
In 2016 werd de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg opgenomen in het Register van het Zorginstituut Nederland. Met ‘integrale geboortezorg’ wordt het gehele traject van zorg bedoeld, vanaf de preconceptiefase tot en met de eerste 6 weken na de geboorte. Dit traject omvat ook de samenwerking met of de overdracht naar kraamzorg, jeugdgezondheidszorg en huisarts, of - op indicatie - de overdracht of verwijzing naar andere zorgverleners, zoals de kinderarts.
Partijen in de geboortezorg, waaronder Bo Geboortezorg, KNOV, NVK, NVZ, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de NVOG, hebben gezamenlijk het College Perinatale Zorg (CPZ) opgericht. Het CPZ zet zich gezamenlijk in voor integrale zorg en preventie rond zwangerschap en geboorte. De NVOG heeft zich de afgelopen jaren sterk gemaakt voor integrale bekostiging om de samenwerking in de geboortezorg te verstevigen.
Inmiddels zijn 9 Verloskundig Samenwerkingsverbanden (VSV’s) overgestapt op een integrale geboortezorgorganisatie (IGO) en hebben zij met verzekeraars afspraken gemaakt over integrale bekostiging. Het CPZ vervult een consulterende rol en biedt kennis over veel vraagstukken waar VSV’s mee te maken krijgen bij hun professionalisering. Daarnaast kan het CPZ geraadpleegd worden voor nieuwe initiatieven en experimenten.
Vormen van bekostiging in de geboortezorg
Momenteel zijn er twee vormen van bekostiging in de geboortezorg: monodisciplinaire en integrale bekostiging. Op deze en volgende pagina’s wordt informatie verstrekt over de verschillende bekostigingsvormen en de beleids- en innovatieregeling.
Integrale bekostiging is een manier om de geboortezorg te financieren. Vanaf 2017 is het mogelijk gebruik te maken van de beleidsregel integrale geboortezorg en de beleidsregel innovatie. Voor beide varianten is het oprichten van een juridische entiteit een voorwaarde van zorgverzekeraars.
In het digitaal spreekuur van 16 april 2019 legden Jeannette van Capelleveen van Haga Juliana Geboortecentrum en Marleen Berendse van Coöperatie Integrale Geboortezorg Salland uit waarom zij overstapten op integrale bekostiging, waarbij ze hun beweegredenen en twijfels deelden.
Hoe integrale bekostiging werkt
Integrale bekostiging houdt in dat een gezamenlijke organisatie, namens alle bij het VSV betrokken organisaties, afspraken maakt over de kwaliteit, aantallen en tarieven van de integrale zorgprestaties gedurende het gehele traject rondom de zwangere en de geboorte van haar kind. Zorgverzekeraars vergoeden dan niet langer de afzonderlijke zorgactiviteiten aan de eerste lijn verloskunde, tweede lijn verloskunde en kraamzorg, maar betalen de gezamenlijke organisatie één bedrag per prestatie. Dit vormt de inkomsten voor de gezamenlijke organisatie, die vervolgens afspraken maakt over de verdeling van deze inkomsten over de zorgaanbieders.
Tot begin 2021 zijn 9 VSV’s overgestapt op een integrale organisatie en hebben zij met verzekeraars afspraken gemaakt over integrale bekostiging. Een overzicht van deze Integrale Geboortezorgorganisaties is beschikbaar. Bij een overstap naar integrale bekostiging in een regio worden alle geboortezorgpartijen betrokken. Het verleden heeft uitgewezen dat ook een groeimodel succesvol kan zijn.
Beleidsregel Integrale Bekostiging
Vanaf 2017 is het voor VSV’s die dat wensen mogelijk om over te stappen op integrale bekostiging. De beleidsregel van de NZa legt vast dat de integrale bekostiging per fase van de zwangerschap plaatsvindt; er zijn in totaal 8 integrale prestaties (prenataal, nataal en postnataal) gedefinieerd. Deze prestaties zijn samengesteld uit de prestaties die geleverd worden door de verschillende geboortezorgorganisaties. De NZa heeft de verschillende prestaties nader omschreven in haar beleidsregel.
Om te kunnen overstappen op integrale bekostiging, is het oprichten van een juridische entiteit een voorwaarde van de zorgverzekeraars. Meer informatie hierover is te vinden in de toolkit VSV Professionalisering, onder Situatie 4: Rechtspersoon oprichten voor overstap integrale bekostiging (IB).
Verbetering van de geboortezorg in Nederland
Zorgverleners staan dagelijks klaar om zwangere vrouwen te begeleiden en baby's een goede start te geven. Echter, in internationaal perspectief scoort Nederland middelmatig op het gebied van geboortezorg. Daarom wordt al vele jaren gewerkt aan verbetering van de kwaliteit van de geboortezorg. Intensivering van de samenwerking tussen de verschillende eerste- en tweedelijnszorgverleners is een belangrijk aangrijpingspunt. Zo zijn er in de buurt van ziekenhuizen VSV’s (Verloskundige samenwerkingsverbanden) georganiseerd en is er een Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) vastgesteld.
Een belangrijk element hierbij betreft de bekostiging van zorg. De NZa heeft in 2018 een experimentregeling mogelijk gemaakt voor integrale bekostiging van de geboortezorg. Op basis van deze regeling zijn in een aantal regio’s verloskundigen, gynaecologen en kraamzorgorganisaties een samenwerking aangegaan in de vorm van een Integrale Geboortezorgorganisatie (IGO). Begin 2022 heeft VWS besloten de experimentregeling van de NZa om te zetten naar reguliere bekostiging. Daardoor zijn er voor de geboortezorg twee mogelijkheden: integrale- en monodisciplinaire bekostiging.
In het Integraal Zorgakkoord hebben de NVZ, VWS en andere veldpartijen afspraken gemaakt die de geboortezorg raken. Acute verloskunde kan volgens het zorgakkoord het beste integraal worden bezien en in samenhang worden geleverd en gefinancierd, zeker gezien de uitdagingen op het gebied van capaciteit en beschikbaarheid die ook de geboortezorgsector kent. Dit vraagt om intensieve samenwerking in de geboortezorgketen. De NVZ zet zich samen met leden en veldpartijen in voor een gezonde arbeidsmarkt in de zorg.
Toekomstige ontwikkelingen in de geboortezorg moeten altijd in het belang staan van de beste zorg voor de patiënt. Nederland scoort momenteel nog middelmatig op de internationale ladder van babysterfte. De NVZ werkt samen met de partners in de geboortezorg om deze resultaten te verbeteren. Van Nederland mogen, ook met betrekking tot de geboortezorg, resultaten verwacht worden die passen bij onze internationaal hoogstaande gezondheidszorg. Het instrument van integrale bekostiging is zeker een middel om samenwerking te bevorderen; het traject dat dit voorjaar door de minister in gang is gezet, is (in de visie van de NVZ) een belangrijke stap voorwaarts.
Rol van de KNOV in financiering en contractering
De KNOV (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Verloskundigen) praat op landelijke tafels op verschillende beleidsniveaus mee over de financiering van de verloskundige zorg. Daarnaast overlegt de KNOV jaarlijks met zorgverzekeraars over hun inkoopbeleid voor het komende jaar en houdt zij alle leden op de hoogte van de actuele tarieven en de opbouw daarvan.
De verloskundige is werkzaam op diverse plekken binnen de geboortezorg. De KNOV informeert haar leden over actuele tarieven en de tariefopbouw. Daarnaast bestaat er zorg die geen deel uitmaakt van het basispakket, vaak aangeduid als collectieve preventie.
Toeslagen en beleidsregels
Er is een toeslag integrale geboortezorg, die maximaal 10% van het tarief bedraagt. Verloskundigen kunnen deze toeslag afspreken met de zorgverzekeraar. De toeslag is bedoeld voor initiatieven die de integrale geboortezorg verbeteren. Een andere toeslag is de max-max tarief, die eveneens maximaal 10% van het tarief kan bedragen en bedoeld is voor kwaliteitsontwikkeling.
Via de beleidsregel innovatie is het mogelijk om samen met andere organisaties een verzoek in te dienen bij de NZa. Een gezamenlijke aanvraag is hiervoor vaak een vereiste. Ook is het mogelijk de zorg te leveren binnen het huidige abonnementstarief, hoewel de kosten mogelijk tijdelijk niet volledig gedekt zijn. Nieuwe vormen van zorg maken mogelijk nog geen deel uit van het basispakket, bijvoorbeeld omdat de effectiviteit nog niet bewezen is of omdat de zorg niet in het basispakket thuishoort.
De KNOV neemt deel aan bijeenkomsten bij de NZa over zowel monodisciplinaire als integrale financiering van verloskundigen. Daarnaast onderhoudt de KNOV nauwe contacten met individuele zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over praktische zaken in de contractering. Deze gesprekken vinden plaats met input van de leden. Om te inventariseren wat er speelt in de verschillende regio’s, zijn werkgroepen opgericht.
In het PLAZA (Platform Algemene Zaken) wisselen verloskundigen uit alle regio’s onderling informatie uit over de stand van zaken met zorgverzekeraars. Ook wordt informatie gedeeld over ontwikkelingen bij zorgverzekeraars en de NZa. Verloskundigen die willen meedenken en nog geen vertegenwoordiging uit hun regio hebben, kunnen zich aanmelden via Mijn Helpdesk in MijnKNOV.
Vanuit het PLAZA wordt, samen met een werkgroep verloskundigen, de agenda voor de overleggen met de grote zorgverzekeraars bepaald. In het Verloskundig Overleg Zorgverzekeraars (VOZ) vindt de bespreking plaats met verloskundigen en verzekeraars (vaak beleidsadviseurs en zorginkopers). Hier wordt input geleverd op bijvoorbeeld inkoopbeleid en contracten, mits de verzekeraar daarvoor openstaat. Daarnaast worden knelpunten besproken. Er zijn vier VOZ’en: CZ, Menzis, VGZ en Zilveren Kruis. Het PLAZA en de VOZ-bijeenkomsten worden drie keer per jaar georganiseerd. Aanvullend wordt twee keer per jaar een 'Dagdeel voor de Zorgverzekeraars' georganiseerd. Elk jaar wordt het inkoopbeleid van de verschillende zorgverzekeraars samengevat, met vermelding van de wijzigingen in de contracten voor het komende jaar.
Controles en verplichtingen
Zorgverzekeraars hebben het recht om een formele controle of een materiële controle uit te voeren ten behoeve van betaling aan een zorgaanbieder, vaststelling van eigen bijdrage of eigen risico, en het verrichten van fraudeonderzoek. Als zorgaanbieder bent u verplicht medewerking te verlenen aan materiële controles. Bij een controle bent u alleen verplicht inzage te verlenen in dossiers indien de zorgverzekeraar voldoet aan de voorschriften die voor materiële controles gelden.
Conclusie over de effecten van integrale bekostiging
Het effect van de zogenaamde integrale bekostiging, een andere manier van betalen in de geboortezorg, is (nog) beperkt zichtbaar. Er zijn kleine verschillen in zorggebruik en de zorguitgaven zijn licht gedaald. Over het algemeen zijn er echter geen veranderingen in de gezondheid van moeder en kind, zo blijkt uit RIVM-onderzoek. De betrokken organisaties ervaren wel een betere samenwerking. De resultaten verschillen echter sterk tussen de samenwerkingsorganisaties. Met betrekking tot de gezondheidseffecten gaat het bijvoorbeeld om verschillen in het aantal vroeggeboortes, kinderen met een laag geboortegewicht of vrouwen met een ernstige bloeding na de bevalling.
De ‘integrale bekostiging’ begon in 2017 als experiment. Het doel hiervan was om de samenwerking tussen zorgprofessionals te verbeteren en daarmee de kwaliteit van de geboortezorg. Hiervoor werden in zes regio’s samenwerkingsorganisaties opgezet, de zogeheten integrale geboortezorgorganisaties (IGO’s).
Naast het gebrek aan kennis en de verschillende maatregelen die zijn ingevoerd, speelt ook onduidelijkheid over de toekomst van integrale bekostiging een rol. Daardoor wachten IGO’s soms met het invoeren van nieuwe maatregelen. Bovendien lopen er andere programma’s, zoals Kansrijke Start, die ook maatregelen inzetten voor een betere samenwerking.
De IGO’s worden op een andere manier betaald: integrale bekostiging. Hierbij krijgt een IGO een bedrag voor het hele traject van de zwangerschap en geboorte. Dit bedrag wordt vervolgens verdeeld over de verschillende zorgverleners, die tot voorheen apart werden betaald.
Sinds 1 januari 2023 is integrale bekostiging onderdeel van de reguliere bekostiging. Het RIVM adviseert om de IGO’s te ondersteunen bij het beter in beeld krijgen van lokale problemen en hen beter te informeren over effectieve interventies. Het RIVM beveelt ook een periode aan met weinig of geen beleidswijzigingen.
tags: #integrale #bekostiging #verloskunde