Een provinciale raad heeft een reeks dringende vragen voorgelegd met betrekking tot de behandeling van een hiv-positieve zwangere vrouw en haar pasgeboren kind. Deze vragen komen van een arts verbonden aan een aids referentiecentrum en belichten complexe ethische, medische en juridische dilemma's.
Medische opvolging en ouderlijke rechten
Een van de kernvragen betreft de medicatie en medische opvolging van de baby na de geboorte. Het is algemeen aanvaard dat een pasgeborene van een hiv-positieve moeder (minstens) zes weken medicatie nodig heeft en langdurige medische opvolging.
Inlichten van de vader
Wanneer de moeder weigert de medicatie voor de baby toe te dienen, rijst de vraag of de vader geïnformeerd dient te worden. Hoewel beide ouders in principe het recht hebben om ingelicht te worden over de gezondheidstoestand van hun kind, zijn er specifieke overwegingen bij hiv-infecties. De artsen hebben de plicht om de vader in te lichten wanneer de baby seropositief bevonden wordt, echter, dit kan complex zijn indien de moeder zich hiertegen verzet.
Aansprakelijkheid van de arts
De arts kan aansprakelijk gesteld worden wanneer de baby mogelijk seropositief blijkt te zijn doordat de moeder de behandeling weigerde en de vader niet werd ingelicht over de noodzaak van de medicatie. De medicatie wordt in dit geval beschouwd als profylaxe of als behandeling van een levensbedreigende ziekte. De vraag of ouders verplicht kunnen worden tot behandeling, of dat het ziekenhuis de correcte behandeling dient te garanderen, ook via hospitalisatie, is cruciaal.
Multidisciplinaire aanpak en doorbreken van geheimhouding
De Nationale Raad benadrukt dat een dergelijk complex probleem niet door één enkele arts, maar door een multidisciplinair team dient te worden onderzocht en behandeld. Dit team moet niet alleen medische, maar ook psychologische en sociale aspecten meenemen. De eindverantwoordelijkheid voor de behandeling ligt wel bij de behandelende arts.
Het behandelend team moet onmiddellijk na kennisname van de zwangerschap van een hiv-positieve patiënt alles in het werk stellen om het verzwijgen van de seropositiviteit te doorbreken. Indien de moeder verzet biedt, kan de seropositiviteit niet aan de vader worden meegedeeld. Het is van belang de diepere redenen achter het geheimhoudingsverzoek te achterhalen, met aandacht voor mogelijke psychopathologische mechanismen en hoe de partners het toekomstig ouderschap beleven.
Preventie van transmissie en medische interventies
Het primaire doel van de behandeling is het maximaal voorkomen van de transmissie van de infectie. De behandeling van de moeder gedurende de zwangerschap is hierbij van uiterst belang.
Zwangerschap en bevalling
Indien de behandelaars het aangewezen achten, kan een sectio (keizersnede) op het meest geschikte moment plaatsvinden. Gedurende de sectio of een natuurlijke bevalling kan de moeder een continu infuus met de nodige medicatie ontvangen. Voor deze behandelingen is de toestemming van de partner niet vereist en hij heeft geen recht op informatie over de noodzaak van deze medische interventies, die in het belang van het kind plaatsvinden.
Wetenschappelijk wordt algemeen aanvaard dat de behandeling van een pasgeborene bij een seropositieve moeder absoluut noodzakelijk is. Zelfs bij een correct behandelde moeder kan de kans op seropositiviteit van het kind oplopen tot vijf procent. Het is zowel wettelijk als deontologisch niet verantwoord een kind met een dergelijk risico onbehandeld te laten.
Wettelijke en deontologische kaders
Artikel 15, §2, van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt stelt dat in het belang van de patiënt en teneinde een bedreiging van diens leven of een ernstige aantasting van diens gezondheid af te wenden, de behandelaar in multidisciplinair overleg kan afwijken van de beslissing van een ouder als wettelijk vertegenwoordiger van een minderjarig kind. Artikel 61, §1, tweede alinea, van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat een geneesheer onmiddellijk het nodige moet doen om een kind te beschermen dat in ernstig gevaar verkeert. Bij dringend gevaar en gebrek aan andere middelen kan de geneesheer de procureur des Konings in kennis stellen, conform artikel 458bis van het Strafwetboek.
Dit betekent dat het zowel deontologisch als wettelijk verantwoord is een baby te hospitaliseren indien dit het enige middel is voor een noodzakelijke behandeling. Indien ouders zich tegen de opname verzetten, kan de situatie aan de gerechtelijke overheid worden voorgelegd, waarop het verzet meestal zal wijken.
Antwoorden op specifieke vragen
Op de gestelde vragen kan als volgt worden geantwoord:
- Indien de moeder de therapie van de baby weigert, dient haar te worden voorgehouden dat het belang van het kind voorgaat en dat zowel de wetgeving als de deontologie dit ondersteunen. Er is geen reden om de vader in te lichten daar zijn toestemming niet vereist is om de baby te behandelen ter preventie van een ernstige aantasting van de gezondheid van de baby.
- De vader heeft in principe recht op informatie over de gezondheidstoestand van zijn kind. Indien dit echter informatie zou inhouden over de gezondheidstoestand van de moeder, die zich hiertegen verzet, is dit niet aangewezen. Gelijktijdig dient bij de moeder nagegaan te worden of zij bij haar standpunt blijft.
- Bij nevenwerkingen op de antiretrovirale therapie kan aan de vader bijvoorbeeld meegedeeld worden dat dit neveneffecten zijn van een noodzakelijke behandeling.
- Indien een baby achteraf hiv-seropositief blijkt te zijn doordat de moeder de behandeling weigerde, terwijl de behandelaar dit noodzakelijk achtte, is het niet uitgesloten dat de arts aansprakelijk wordt gesteld voor de aantasting van de gezondheidstoestand van het kind. Hierbij zal onder meer nagegaan worden of het verantwoord was de baby aan de moeder toe te vertrouwen en of hospitalisatie niet meer aangewezen was. Het niet informeren van de vader is in deze context niet de essentie met betrekking tot beroepsaansprakelijkheid.
Het "recht op spreken in noodtoestand"
De vraag of in deze situaties een beroep kan worden gedaan op het "recht op spreken in noodtoestand" stelt zich enkel indien het mededelen van de kans op seropositiviteit van de baby aan de vader (schending van het beroepsgeheim) noodzakelijk is om een hoger belang, zijnde de gezondheid van het kind, te vrijwaren. Uit de voorgaande analyse blijkt echter dat er voldoende dwingende wettelijke en deontologische bepalingen zijn om de baby te behandelen zonder dat de aandoening van de moeder aan de vader hoeft te worden medegedeeld.
Farmacologie - HIV-antiretrovirale geneesmiddelen (klassen, werkingsmechanisme en bijwerkingen)
Zwangerschapswens bij HIV
Indien u een hiv-infectie hebt, kunt u in principe kinderen krijgen. Het is essentieel om uw zwangerschapswens tijdig te bespreken met uw behandelend arts en verpleegkundig specialist. Sommige hiv-remmers kunnen schadelijk zijn voor het ongeboren kind, maar er zijn alternatieven beschikbaar die minder schadelijk zijn.
Zelfinseminatie
Voor koppels waarbij alleen de vrouw hiv-geïnfecteerd is en de partner niet, kan zelfinseminatie een veilige methode zijn om zwangerschap te realiseren en overdracht van het virus te voorkomen. Hierbij wordt sperma met een spuit en slangetje ingebracht, wat het risico op contact tussen de penis en vaginaal vocht vermindert.
Spermawassen
Wanneer de man hiv-geïnfecteerd is en de vrouw niet, kan spermawassen worden toegepast. Dit is een procedure waarbij het hiv-virus en de zaadcellen van elkaar worden gescheiden. Deze behandeling vereist een uitgebreid vooronderzoek en vindt plaats in gespecialiseerde centra.
Leefregels en voorbereiding
Voorafgaand aan inseminatie wordt geadviseerd te stoppen met roken en alcoholgebruik, aangezien dit de kans op succes kan verkleinen. Het innemen van foliumzuur vanaf vier weken voor aanvang van de inseminatie vermindert de kans op een baby met een "open ruggetje".
Risico's en preventie tijdens zwangerschap en bevalling
Met de juiste maatregelen is de kans op overdracht van hiv op de baby bijna nul, mits het hiv-virus goed onderdrukt wordt door medicatie. Zwangere vrouwen worden in Nederland standaard getest op hiv.
Niet alle hiv-medicijnen zijn geschikt tijdens de zwangerschap. Behandelaren kunnen kiezen voor tijdelijke aanpassing van medicatie. Vrouwen met een onderdrukt hiv-virus kunnen via een normale zwangerschap en bevalling hun kind ter wereld brengen. Borstvoeding kan overwogen worden, maar vereist zorgvuldige afweging en opvolging door een hiv-behandelaar, aangezien kunstvoeding ook een veilige optie is.
Specifieke medicatie en risico's
Medicijnen met elvitegravir in combinatie met cobicistat (Genvoya, Stribild) kunnen in het tweede en derde trimester van de zwangerschap minder effectief zijn, met een verhoogd risico op virusonderdrukking. Het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) adviseert vrouwen die zwanger willen worden of zijn, deze medicijnen niet te gebruiken en dit met hun arts te bespreken.
Infectiepreventie bij fertiliteitstrajecten
Infectieziekten zoals hepatitis, hiv en syfilis kunnen niet alleen de gezondheid van de ouders beïnvloeden, maar ook worden overgedragen op de partner en/of het kind. Daarom is er een wettelijk verplichte screening voorafgaand aan elk fertiliteitstraject. Gespecialiseerde zorgpaden bieden ondersteuning aan wensouders met een vastgestelde infectieziekte.
Hepatitis B en C
Hepatitis B en C verspreiden zich via contact met besmet bloed en lichaamsvochten. Hoewel er een vaccin bestaat tegen hepatitis B, is dit er niet voor hepatitis C. Overdracht is mogelijk via eicellen, sperma en embryo's. Bij een infectie bij de man heeft dit geen invloed op de zwangerschap. Bij een infectie bij de vrouw kan behandeling nodig zijn voor de zwangerschap. De baby wordt na de geboorte beschermd met antistoffen en vaccinatie (indien mogelijk).
Syfilis en arbovirussen
Syfilis is een seksueel overdraagbare aandoening zonder vaccin. Arbovirussen, zoals het Zikavirus, worden overgedragen door insecten en kunnen ernstige aangeboren afwijkingen veroorzaken bij besmetting tijdens de zwangerschap.
Vaccinaties en algemene gezondheid
Voor wensouders, zwangere vrouwen of vrouwen die een medisch begeleide voortplantingsbehandeling ondergaan, wordt vaccinatie sterk aangeraden, onder meer tegen COVID-19 en Hepatitis B. Zwangere vrouwen lopen een hoger risico op ernstige COVID-19.
Cytomegalie (CMV) is een virale aandoening die ernstige gevolgen kan hebben voor (ongeboren) baby's, waarvoor geen vaccin bestaat.
tags: #behandeling #hiv #zwangerschap