Pseudo-sinusoïdaal CTG-patroon: Een diepere analyse

Het registreren van het foetale hartritme met behulp van het cardiotocogram (CTG) wordt in het algemeen gebruikt om de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap en de bevalling te bewaken. Periodieke veranderingen in het foetale hartritme in relatie tot de uteriene activiteit en de kenmerken van het basisritme, zoals tachycardie, variabiliteit, acceleraties en deceleraties, zijn alle gecorreleerd met de foetale conditie.

Een sinusoïdaal foetaal patroon op het CTG wordt in het algemeen beschouwd als een zeldzaam en omineus teken van foetale nood. Ned Tijdschr Geneeskd. Afd. Rijnland Ziekenhuis, afd. 't Lange Land Ziekenhuis, afd. J.A.W.M.van Zijl, gynaecoloog.

De Betekenis van Cardiotocografie (CTG)

Met cardiotocografie (CTG) wordt de uterusactiviteit en de foetale hartactie gelijktijdig geregistreerd. Het doel van CTG-bewaking is het beoordelen van de foetale conditie tijdens de zwangerschap en bevalling. De uterusactiviteit, ook wel de ‘toco’ genoemd, is de onderste lijn van het CTG. De uterusactiviteit op het CTG is van belang voor het bepalen van de frequentie van uteruscontracties; tijdens de baring is een frequentie van 3-5 weeën per 10 minuten optimaal.

Basis Foetale Hartfrequentie

De basis hartfrequentie ligt tussen de 110-150 slagen per minuut. Als de zwangerschap vordert, zal het parasympathische zenuwstelsel domineren, wat resulteert in een lagere basis hartfrequentie bij een hogere amenorroeduur.

Tachycardie en Bradycardie

• Tachycardie: Dit wordt gedefinieerd als een hartfrequentie van meer dan 150 slagen per minuut. Differentiaaldiagnostisch moet hierbij gedacht worden aan maternale oorzaken zoals stress, tachycardie, medicatie, chorioamnionitis (let op koorts!) en foetale oorzaken zoals excessieve bewegingen, hypoxemie/acidose.
• Bradycardie: Dit is een hartfrequentie van minder dan 110 slagen per minuut, of een daling gedurende meer dan 4 minuten van meer dan 40 slagen per minuut. Differentiaaldiagnostisch moet hierbij onder andere gedacht worden aan... (tekst is hier onvolledig in de bron).

Variabiliteit van de Foetale Hartfrequentie

De variabiliteit van de basis hartfrequentie ligt tussen de 5-25 slagen per minuut. Dit wordt veroorzaakt door interacties tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel.

Verhoogde Variabiliteit (Saltatoir Patroon)

Bij een verhoogde variabiliteit, gedefinieerd als meer dan 25 slagen per minuut, wordt gesproken van een saltatoir patroon. Dit kan duiden op:

• Tijdens het persen: Kortdurende disbalans tussen het sympathische en parasympathische zenuwstelsel door acute (hypoxische) stress.
• Tussen weeën door: Een teken van snel progressieve hypoxie, waarbij de oxygenatie van de foetus moet worden gestimuleerd (stoppen van oxytocine, moeder laten stoppen met persen, eventueel baring acuut termineren).

Verminderde Variabiliteit (Strak CTG)

Bij verminderde variabiliteit wordt gesproken van een strak CTG. Differentiaaldiagnostisch moet hierbij gedacht worden aan:

• Foetale diepe slaap (als de verminderde variabiliteit niet langer dan 40 minuten duurt).
• Medicatie: opiaten, benzodiazepinen, corticosteroïden.
• Verslechterde foetale conditie (hypoxie).

Het Sinusoïdale Patroon

Een andere vorm van verminderde variabiliteit is het zogeheten sinusoïdale patroon:

• Sinusoïdaal: Glad en golvend. Dit patroon kan veroorzaakt worden door ernstige anemie van de foetus of ernstige hypoxie. Dit is een zeer zeldzame, maar zeer ernstige bevinding.
• Pseudo-sinusoïdaal: Een grovere zaagtandvorm. Hierbij is er sprake van een stijging van de hartfrequentie met meer dan 15 slagen/minuut, gedurende meer dan 15 seconden.

Historische Context en Oorzaken van het Sinusoïdale Patroon

In 1972 beschreven Manseau et al. en Kubli et al. een golvende golfvorm die afwisselde met een vlakke of gladde basislijn van de foetale hartfrequentie (FHR) bij ernstig aangedane, Rh-gesensibiliseerde en stervende foetussen. Dit FHR-patroon werd 'sinusoïdaal' genoemd vanwege de sinusvormige golfvorm.

Vervolgens beschreven Modanlou et al. een SHR-patroon (Sinusoidal Heart Rate) geassocieerd met foetale tot maternale bloeding, wat leidde tot ernstige foetale anemie en hydrops fetalis. Zowel Manseau et al. als Kubli et al. stelden dat dit specifieke FHR-patroon, ongeacht de pathogenese, een extreem belangrijke bevinding was die duidde op ernstig foetaal gevaar en dreigende foetale dood.

Mogelijke Oorzaken van een Golvend FHR-patroon (Undulating FHR Pattern)

Een golvend FHR-patroon kan te wijten zijn aan de volgende factoren:

1. Een waarachtig SHR-patroon.
2. Medicatiegebruik.
3. Een pre-mortale FHR-patroon (patroon vlak voor de dood).
4. Een pseudo-SHR-patroon.
5. Twijfelachtige FHR-patronen.

Foetale Aandoeningen Geassocieerd met het SHR-patroon

Het SHR-patroon is gemeld bij de volgende foetale aandoeningen:

• Ernstige foetale anemie van diverse etiologieën.
• Effecten van medicatie, met name narcotica.
• Foetale asfyxie/hypoxie.
• Foetale infectie.
• Foetale cardiale afwijkingen.
• Foetale slaapcycli.
• Zuig- en ritmische bewegingen van de foetale mond.

Sinds de vroege herkenning is de fysiopathologie van SHR een punt van discussie. Murata et al. merkten een stijging van arginine vasopressine-niveaus op in het bloed van posthemorragische/anemische lammeren. SHR is een zeldzame gebeurtenis. Een waarachtig SHR is een onheilspellend teken van foetaal gevaar dat onmiddellijke interventie vereist.

De Gemodificeerde FIGO-classificatie en Beleid

De bevindingen van de voorgaande stappen worden samengevoegd in de gemodificeerde FIGO-classificatie. Op basis van deze classificatie wordt een beleid ingezet:

Een mogelijkheid tot aanvullende diagnostiek bij een suboptimaal of abnormaal CTG is het verrichten van microbloedonderzoek (MBO).

tags: #pseudo #sinusoidal #ctg