Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen.
Indicaties en Gebruik
Miconazol orale gel wordt gebruikt voor de behandeling van orofaryngeale candidiasis, ook wel bekend als spruw. Bij zuigelingen met vermoedelijke pijnklachten, al dan niet in combinatie met pijn tijdens of na het voeden bij de moeder, wordt een lokaal antimycoticum aanbevolen. Bij zuigelingen jonger dan 4 maanden gaat de voorkeur uit naar nystatine. Bij zuigelingen van 4 maanden en ouder gaat de voorkeur uit naar het effectievere miconazol, mits het op de juiste wijze wordt aangebracht.
Voor een eenmalige ongecompliceerde orofaryngeale Candida-infectie bij een volwassene of ouder kind met klachten, wordt lokale behandeling met miconazol orale gel aanbevolen. Bij (ernstig) immuungecompromitteerden gaat de voorkeur uit naar systemische behandeling met fluconazol. Bij (herhaalde) recidieven kan intermitterende behandeling of onderhoudsbehandeling met fluconazol worden overwogen.
Orofaryngeale candidiasis bij volwassenen en kinderen van 4 maanden en ouder wordt behandeld met miconazol orale gel. Wat de kinderleeftijd betreft, dient ook rekening te worden gehouden met de rubrieken Contra-indicaties en Waarschuwingen en voorzorgen.
Dosering en Toediening
Voor kinderen van 4 maanden tot volwassenen:
Oromucosaal: 2,5 ml (= ½ maatlepel) gel 4 maal per dag aanbrengen na het eten. De gel dient zo lang mogelijk in de mond te worden gehouden (bij voorkeur ten minste 2 minuten) alvorens deze door te slikken. Bij orale candidiasis dienen tandprothesen 's avonds te worden uitgenomen en met de gel te worden gepoetst.
Voor zuigelingen (4 maanden en ouder):
Oromucosaal: 1,25 ml (= ¼ maatlepel) gel 4 maal per dag aanbrengen na een voeding. Elke dosis dient in kleine porties te worden verdeeld. De gel wordt met een schone vinger op de aangetaste delen van het mondslijmvlies aangebracht. Het is belangrijk om de gel niet achter in de mond of keel aan te brengen vanwege mogelijke verslikking. De gel dient zo lang mogelijk in de mond te worden gehouden (bij voorkeur ten minste 2 minuten), en direct doorslikken dient te worden vermeden.
Bij preterm geboren kinderen of kinderen met een langzame ontwikkeling van het zenuwstelsel mag miconazol orale gel alleen worden gebruikt vanaf de leeftijd van 5-6 maanden (zie rubriek Contra-indicaties).
Contra-indicaties en Waarschuwingen
Miconazol orale gel is gecontra-indiceerd bij zuigelingen jonger dan 6 maanden en bij zuigelingen en jonge kinderen bij wie de slikreflex nog onvoldoende ontwikkeld is. Bij gebruik bij jonge kinderen tussen 6 maanden en 2 jaar moet de gel in zeer geringe hoeveelheden worden aangebracht, en de dosis van 1,25 ml gel (¼ maatlepel) 4 maal per dag mag niet worden overschreden.
Wees voorzichtig bij zuigelingen en jonge kinderen (4 maand-2 jaar) in verband met het risico van (dreigende) verstikking door afsluiting van de luchtweg. De gel mag daarom niet achter in de keel worden aangebracht. Elke dosis dient in kleine porties te worden verdeeld en met een schone vinger te worden aangebracht, waarbij erop gelet moet worden dat het kind zich niet verslikt. Vanwege dit risico van verslikking mag de gel ook niet worden aangebracht op de tepel van een lacterende vrouw voor de toediening aan een kind.
Het is van belang de variabiliteit van de ontwikkeling van de slikfunctie bij deze populatie in acht te nemen, vooral bij een leeftijd van 4-6 maanden. De ondergrens van deze leeftijd dient met 1-2 maanden te worden verhoogd voor premature zuigelingen of zuigelingen met een langzame neuromusculaire ontwikkeling.
Patiënten met mondmycosen die een kunstgebit/gebitsprothesen dragen, wordt geadviseerd deze voor de behandeling te verwijderen en ook de prothese met miconazol te poetsen. Het wordt ook aangeraden om het kunstgebit 's nachts niet te dragen.
Bij optreden van symptomen van levertoxiciteit (anorexie, misselijkheid, braken, donkere urine) dienen de leverenzymwaarden direct te worden bepaald; bij afwijkende waarden dient de therapie te worden gestaakt.
Vanwege de kans op ernstige huidreacties (zoals Stevens-Johnson-syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN)) dient de patiënt onmiddellijk contact op te nemen en geïnstrueerd te worden het gebruik te staken bij de eerste tekenen van ernstige overgevoeligheidsreacties zoals blaas-, blaar- en schilfervorming, of bij andere overgevoeligheidsreacties zoals anafylaxie en angio-oedeem.
Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij acute porfyrie.
De gel bevat ethanol; wees voorzichtig bij alcoholisme, zwangerschap, lactatie en jonge kinderen. Ethanol kan een effect hebben op andere medicatie.
Bijwerkingen
Vaak voorkomende bijwerkingen (1-10%) zijn:
- Droge mond
- Vervelend gevoel in de mond
- Misselijkheid
- Braken
- Regurgitatie
Soms voorkomende bijwerkingen (0,1-1%) zijn:
- Smaakstoornis
Verder zijn gemeld:
- Verstikking
- Stomatitis
- Verkleuring van de tong
- Diarree
- Hepatitis
- Overgevoeligheid, urticaria, huiduitslag, anafylactische reactie, angio-oedeem, toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnson-syndroom (SJS), acuut gegeneraliseerd pustuleus exantheem (AGEP), geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), 'fixed drug eruption'.
Zeer vaak (> 10%) voorkomend zijn misselijkheid en braken.
Interacties met Andere Geneesmiddelen
Miconazol remt de enzymen CYP3A4 en CYP2C9. Hierdoor kunnen, van geneesmiddelen die door dit enzymsysteem worden gemetaboliseerd en een geringe therapeutische breedte hebben, de plasmaspiegels verhogen tot toxische waarden. Voorbeelden hiervan zijn:
- Bepaalde statines (bv. simvastatine, atorvastatine)
- Ergot-alkaloïden (bv. ergotamine, dihydro-ergotamine)
- Alprazolam, brotizolam, midazolam, triazolam
- Calciumkanaalblokkers (bv. felodipine, nifedipine, amlodipine)
- Cisapride, domperidon, sertraline
- Cyclosporine, tacrolimus, sirolimus
- Digoxine
- Disopyramide
- Haloperidol
- Ivabradine
- Methylprednisolon
- Pimozide
- Quinidine
- Ranolazine
- Reboxetine
- Sildenafil (oraal en intraveneus)
- Tolterodine
- Vinca-alkaloïden
Wees voorzichtig met de combinatie van miconazol met geneesmiddelen die voor een belangrijk deel door CYP2C9 worden gemetaboliseerd en een geringe therapeutische breedte hebben, zoals fenytoïne en orale bloedglucoseverlagende middelen zoals sulfonylureumderivaten. Bij gelijktijdig gebruik met fenytoïne wordt aanbevolen de fenytoïnespiegel te bepalen.
Het effect van vitamine K-antagonisten (VKA's), zoals fenprocoumon en acenocoumarol, wordt door miconazol versterkt, waarschijnlijk door remming van het levermetabolisme van de VKA's (CYP2C9-substraten). Hierdoor neemt de stollingstijd toe en kunnen (fatale) bloedingen optreden. Gelijktijdig gebruik is gecontra-indiceerd. Als het vermijden van VKA's echt niet mogelijk is, dient het antistollingseffect zeer zorgvuldig te worden gevolgd en getitreerd.
Zwangerschap en Borstvoeding
Teratogenese: Bij de mens zijn er relatief weinig gegevens over orale toepassing. Bij dieren zijn bij klinisch relevante blootstellingen geen aanwijzingen voor schadelijkheid gevonden. Ruime ervaring met vaginale toediening van miconazol laat geen groter risico zien. De absorptie van miconazol na orale toediening is beperkt, hoewel de systemische blootstelling bij orale toepassing hoger is dan bij vaginale toepassing. Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Overgang in de moedermelk: Onbekend. De absorptie van miconazol na orale toediening is beperkt. Advies: Kan worden gebruikt.
Farmacologische Eigenschappen
Miconazol is een imidazoolderivaat. Het remt 14α-demethylase, wat leidt tot depletie van ergosterol, het belangrijkste sterol in de celmembraan van schimmels en gisten. Hierdoor ontstaan er veranderingen in de permeabiliteit en in de lipide componenten van de membraan, waardoor essentiële celbestanddelen verloren gaan.
Het is werkzaam tegen de meeste voor de mens pathogene schimmels en gisten, waaronder dermatofyten (bv. Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum, Microsporum spp.) en gisten (bv. Candida spp., Malassezia furfur). Miconazol is tevens werkzaam tegen een aantal Gram-positieve bacteriën, waaronder Corynebacterium minutissimum, de verwekker van erythrasma.
De PK/PD-relatie van miconazol is, net als die van andere azolen, niet goed bekend. Azoolresistentie blijkt zich langzaam te ontwikkelen en is vaak het resultaat van diverse genetische mutaties (o.a. overexpressie van ERG11 of puntmutaties hierin), of overexpressie van de transporter die leidt tot een versterkte efflux uit de cel. Binnen Candida spp. is kruisresistentie waargenomen tussen de verschillende azolen, hoewel resistentie tegen een enkele azool niet noodzakelijkerwijs tot resistentie tegen andere azolen hoeft te leiden.
Farmacokinetische Gegevens
- Absorptie: Beperkt na orale toediening (25-30%).
- Tmax: ca. 2 uur.
- Plasmaconcentratie: De met de gebruikelijke dosis verkregen plasmaconcentratie (piek ca. 31 ng/ml) is te laag voor de behandeling van systemische infecties.
- Eiwitbinding: ca. 90%, voornamelijk aan serumalbumine.
- Metabolisme: Grotendeels tot inactieve metabolieten.
- Eliminatie: < 1% onveranderd met de urine.
- Eliminatietijd (t½): ca. 20-25 uur.
Teratogeniteit en Overige Informatie
Ervaring met vaginale toediening van miconazol laat geen groter risico op teratogeniteit zien. De orale absorptie is beperkt, maar hoger dan bij vaginale toediening.
Voor preterm geboren kinderen of kinderen met een langzame ontwikkeling van het zenuwstelsel, dient het gebruik te worden uitgesteld tot 5-6 maanden leeftijd.
Ondanks dat orofaryngeale candidose bij zuigelingen meestal binnen enkele weken spontaan verdwijnt en in principe geen behandeling vereist, kan miconazol orale gel effectief zijn wanneer er pijnklachten zijn.
De Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP) van Daktarin® orale gel is recent aangepast: toediening van miconazol orale gel is nu gecontra-indiceerd bij zuigelingen jonger dan 6 maanden en bij zuigelingen en jonge kinderen bij wie de slikreflex nog onvoldoende ontwikkeld is.