De richtlijn voor functionele urine-incontinentie bij kinderen is herzien en bevat actuele aanbevelingen voor diagnostiek, behandeling en organisatie van zorg, gebaseerd op nieuwe wetenschappelijke inzichten.
Inhoud van de Richtlijn
Deze richtlijn beschrijft de laatste ontwikkelingen ten aanzien van de zorg voor kinderen en adolescenten met klachten van ongewild urineverlies, met of zonder urineweginfecties. De inhoud omvat:
- Epidemiologie
- Diagnostiek (onderzoeken)
- Behandelopties
- Langetermijn follow-up
- Kostenoverwegingen
- Organisatie van zorg
Herziene Modules en Thematische Indeling
De herziene modules zijn niet langer ingedeeld op basis van het type incontinentie, maar per thema. De volgende onderverdeling wordt gehanteerd:
- Anamnese, registratielijsten
- Uroflowmetrie, residubepaling, echo urinewegen en urodynamisch onderzoek
- Medicamenteuze behandeling (zoals antimuscarinica, mirabegron, Botuline Toxine A en methylfenidaat voor giechelincontinentie)
- Urethrocystoscopie
- Neuromodulatie
- Urotherapie en kinderbekkenfysiotherapie
- Organisatie van zorg
- Samenwerking
Samenwerking en Ontwikkeling
De richtlijn is herzien op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), in samenwerking met vertegenwoordigers van (kinder)urologen, kinderartsen (NVK), urotherapeuten (NVCK), kinderbekkenfysiotherapeuten (NVFB) en jeugdartsen (AJN).
Behandelmethoden bij Urine-incontinentie
Verschillende behandelmethoden worden beschreven:
Opnemen
Het kind een keer gedurende de nacht op het toilet zetten om te laten plassen, zonder het kind wakker te maken. Het tijdstip voor opnemen verschilt per persoon op basis van individuele voorkeur. Deze methode kan ervoor zorgen dat een kind droog slaapt, hoewel er theoretische bezwaren zijn omdat het kind leert wakker te worden van een volle blaas. Toch kan opnemen ervoor zorgen dat de blaas in de nacht minder vol wordt.
Wakker maken
Het kind wakker maken om op het toilet te plassen of de patiënt zet zelf een wekker om wakker te worden. Het tijdstip verschilt per persoon. Ouders/verzorgers maken het kind over het algemeen wakker na minimaal 2 uur slaap. Als er toch in bed is geplast, wordt 15 minuten eerder wakker gemaakt, maar niet eerder dan na 1,5 uur slaap. Complimenten bij een droge nacht zijn belangrijk. Na enkele droge nachten kan het wakker maken gestopt worden om te zien of het kind droog blijft.
Kalendermethode
Droge en natte nachten worden geregistreerd met behulp van stickers of tekeningen op een kalender.
Belonings- of Motivatiemethode
Gebaseerd op principes uit de leerpsychologie: wanneer gedrag wordt gevolgd door iets prettigs, zal dit gedrag vaker vertoond worden. Bij bedplassen houdt dit in dat ouders het kind iets kleins belonen bij droog blijven. De beloning werkt stimulerend en ouders/patiënt moeten voldoende beloningen achter de hand houden. Deze methode is geschikt voor diegenen die een beloning als motiverend ervaren.
Plaswekker
Een klein apparaatje, verbonden aan een speciaal broekje, inlegger of matje. Zodra er druppels urine verschijnen, maakt de wekker geluid. Een plaswekker leert het kind wakker te worden van het gevoel van een volle blaas en naar het toilet te gaan of de plas op te houden. Goede begeleiding vergroot de kans op succes. De methode is ook geschikt voor volwassenen en vereist minimaal 16 weken toepassing voor maximaal effect.
Wektrainingen
Er wordt geen vast schema gehanteerd, wat de interpretatie van de toegepaste interventie kan bemoeilijken.
Droogbedtraining
Een intensief trainingsprogramma dat bestaat uit een combinatie van een plaswekker en andere gedragstherapeutische maatregelen. Deze methode kan zowel ambulant als klinisch worden toegepast, maar lijkt over het algemeen niet geschikt voor de algemene huisartsenpraktijk.
Blaastraining
Een intensieve training gericht op het langer ophouden van de plas (spieroefeningen), het vergroten van het blaasvolume en/of het aangeven van de blaasinhoud. Deze methode is bedoeld voor kinderen vanaf ongeveer 7 jaar met bedplassen die overdag frequent moeten plassen (> 8 keer), waarbij een krappe blaasinhoud als oorzaak wordt gezien.
Digitale JGZ-Richtlijnmodules
Sinds 2024 bestaan JGZ-richtlijnen uit digitale richtlijnmodules. Deze nieuwe vorm bevordert het gebruik en maakt toekomstige actualisatie eenvoudiger. Deze herziene JGZ-richtlijn vervangt de JGZ-richtlijn Zindelijkheid uit 2011. De leeftijd voor voorlichting over zindelijk worden en training is flexibeler geworden. Het advies over behandeling van obstipatie is aangepast. Er zijn toolkit-producten beschikbaar ter ondersteuning van de werkzaamheden met de richtlijn, zoals samenvattingskaarten en presentaties voor scholing.
Organisatie van Zorg
Uitgangsvraag
Op welke wijze dienen de organisatorische aspecten van de zorg bij kinderen met functionele urine-incontinentie te worden geregeld?
Aanbeveling
Voor de aanbevelingen in deze richtlijn is niet direct een andere organisatie van zorg nodig ten opzichte van de huidige situatie.
Overwegingen
Deze module beschrijft hoe de zorg voor kinderen met functionele urine-incontinentie georganiseerd zou moeten worden. Disfunctie van de lagere urinewegen (LUTD) komt veel voor bij verder gezonde schoolgaande kinderen, met een prevalentie tot 21%. LUTD is een verzamelnaam voor klinische manifestaties en symptomen gerelateerd aan de vul- en mictiefase van de blaas en lagere urinewegen. Symptomen omvatten hevige aandrang, functionele urine-incontinentie, urineweginfecties en nachtelijke urine-incontinentie.
Ongewild urineverlies heeft een negatieve invloed op het algeheel welbevinden, zelfbeeld, sociale stigmatisatie en het vermijden van sociaal contact. Dit beïnvloedt niet alleen het kind, maar vaak ook de ouders. Diverse studies tonen een relatie aan tussen LUTD op kinderleeftijd en plasproblematiek als adolescent en volwassene, met meer mentale en psychosociale problemen in deze groep.
Zorglijnen en Verwijzing
1e lijn
Adequate kennis van LUTD, verwijscriteria en de centra in de regio waar naartoe verwezen kan worden. Bekendheid met de basisadviezen ten aanzien van LUTD.
2e lijn
Beschikbaarheid van uroflowmetrie en residumeting, mogelijkheid om anatomische componenten die ten grondslag liggen aan LUTD uit te sluiten/behandelen.
3e lijn
Gespecialiseerde centra waar kinderen multidisciplinair worden behandeld.
Ouders richten zich in eerste instantie tot de huisarts, jeugdarts of jeugdverpleegkundige van de JGZ, of zoeken zelf naar zorgverleners met expertise op het gebied van LUTD bij kinderen. De JGZ is ook betrokken bij de fase voorafgaand, de zindelijkheidsfase. Niet alleen de leeftijd van een kind, maar ook 'rijpheidssignalen' bepalen het startmoment van zindelijkheidstraining.
Bij ouders van kinderen met plasproblemen dient een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek plaats te vinden. Rode vlaggen in de anamnese zijn recidiverende urineweginfecties, neurologische symptomen, continue urineverlies bij meisjes of vermoeden van kindermishandeling. Bij lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op specifieke afwijkingen bij jongens en meisjes. Bij verdenking op anatomische afwijkingen en/of neurologische aandoeningen is altijd verwijzing naar de 2e lijn geïndiceerd.
Indien geen verdenking op ernstige afwijkingen, kan verwezen worden naar kinderbekkenfysiotherapeuten, de jeugdarts of jeugdverpleegkundige, mits de ICCS-definities voor urine-incontinentie worden voldaan (leeftijd ≥ 5 jaar, klachten ≥ 1x per maand gedurende ≥ 3 maanden). De basis van urotherapie kan door deze professionals worden onderwezen. Behandeling kan ondersteund worden door medicatie voorgeschreven door huisarts of jeugdarts, mits zij zich bekwaam voelen. Bij onvoldoende effect dient overleg en/of verwijzing naar de 2e lijn te volgen.
De leeftijd, lijdenslast en duur van eerdere behandelingen zijn van belang bij verwijzing. Te jong, te intensief en te lang behandelen van kinderen met weinig lijdenslast kan leiden tot frustratie. Te snel verwijzen kan leiden tot onnodige en dure zorg. Een individuele aanpak is cruciaal.
In de literatuur bestaan geen eenduidige maatstaven voor de duur van het initiële traject in de eerstelijnsbehandeling alvorens verwijzing naar de 2e lijn. Een minimale periode van 3 maanden met regelmatige follow-up en evaluatie wordt geadviseerd.
In alle lijnen dient voldoende aandacht te zijn voor de psychosociale context en potentieel complicerende factoren zoals neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (o.a. ADHD). De prevalentie van ADHD, autismespectrum stoornissen en lagere intelligentie is hoger bij kinderen met incontinentie.
Communicatie en Kostenbesparing
Onvoldoende communicatie tussen disciplines (huisarts, JGZ, kinderbekkenfysiotherapeuten, 2e en 3e lijn, kinder-jeugd GGZ) is een knelpunt. Urotherapie wordt gezien als de hoeksteen van de behandeling, maar de praktische invulling ontbreekt soms.
Besparing van kosten in de zorg voor kinderen met LUTD zit vooral bij adequate eerstelijnsbehandeling met de juiste expertise en tijdige onderkenning en verwijzing bij verdenking op anatomische en/of neurologische aandoeningen. Educatie van de omgeving (kinderdagverblijf, school) en aandacht voor complicerende factoren zijn eveneens belangrijk.
Duurzaamheid
Succesvolle behandeling van LUTD leidt tot minder gebruik van continentiemateriaal en besparing op waskosten.
Rodger Plaswekker - Wat is bedplassen en hoe los je bedplassen op?
Aanvullende Informatie en Studies
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en gefinancierd uit Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief via betrokkenheid van patiëntenorganisaties.
De SENS-U studie, gefinancierd door ZonMw, onderzoekt de bijdrage van echografische monitoring van de blaas bij ongewild urineverlies. Publicatie wordt verwacht eind 2024/begin 2025.
Referenties
De richtlijn verwijst naar diverse wetenschappelijke publicaties, waaronder:
- Austin PF, Bauer SB, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Update report from the standardization committee of the International Children's Continence Society.
- Bower WF. Self-reported effect of childhood incontinence on quality of life.
- Costantini E, Illiano E, et al. Urological dysfunction in young women: an inheritance of childhood?
- de Wall LL, Kouwenberg MM, et al. Long-term functional and psychosocial outcome in adolescents and young adults treated for lower urinary tract dysfunction in childhood.
- Goessaert AS, Schoenaers B, et al. Long-term followup of children with nocturnal enuresis: increased frequency of nocturia in adulthood.
- Grzeda MT, Heron J, et al. Effects of urinary incontinence on psychosocial outcomes in adolescence.
- Linde JM, Nijman RJM, et al. Prevalence of urinary incontinence and other lower urinary tract symptoms in children in the Netherlands.
- Marciano RC, Cardoso MG, et al. Mental disorders in children and adolescents with lower urinary tract dysfunction.
- Natale N, Kuhn S, et al. Quality of life and self-esteem for children with urinary urge incontinence and voiding postponement.
- Thibodeau BA, Metcalfe P, et al. Urinary incontinence and quality of life in children.
- von Gontard A, Hussong J, et al. Neurodevelopmental disorders and incontinence in children and adolescents: Attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, and intellectual disability-A consensus document of the International Children's Continence Society.
tags: #jgz #richtlijn #incontinentie