Pijnbestrijding tijdens de bevalling in Gelderse Vallei

Bevallen doet pijn. Weinig vrouwen zullen opkijken van deze uitspraak. Zij weten dat pijn bij een bevalling hoort en een normaal verschijnsel is. Bijna alle vrouwen ervaren de ontsluitingsweeën - de samentrekkingen van de baarmoeder die ervoor zorgen dat de baarmoedermond zich opent - als pijnlijk. De duur en de ernst van de pijn tijdens een bevalling wisselen. Meestal neemt de pijn toe naarmate de ontsluiting vordert. De pijn is voornamelijk onder in de buik aanwezig en wordt soms als rugpijn gevoeld.

Bij pijn reageert het lichaam door zelf stoffen aan te maken die een pijnstillend effect hebben: endorfinen. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is. Ook tijdens een bevalling kan het lichaam endorfinen aanmaken; de aanmaak wordt bevorderd door ontspanning en warmte.

Voorbereiding op de bevalling

Weten wat het verloop van de bevalling inhoudt, maakt dat u goed voorbereid de bevalling in gaat en u minder voor verrassingen hoeft te komen te staan. Zorg dat er iemand bij u is om u tijdens de hele bevalling te ondersteunen. Voor veel vrouwen is de partner de aangewezen persoon om haar bij te staan. Als u het prettig vindt dat (ook) uw moeder, vriendin of zus bij de bevalling aanwezig is, dan kan dat. Het is belangrijk is dat u zich op uw gemak voelt en u niet flinker voor hoeft te doen dan u zich voelt.

Bedenk al voor de bevalling of u bepaalde wensen hebt rondom uw bevalling. Leg uw wensen omtrent de begeleiding tijdens de bevalling, eventuele pijnstilling en dergelijke vast in een bevalplan. De haalbaarheid van uw plan kunt u bespreken met de arts, verloskundige of de verpleegkundige van het VSO.

Niet-medicamenteuze pijnbestrijding

Ademhalings- en ontspanningsoefeningen kunnen helpen de weeën op te vangen. Dit kunt u al tijdens de zwangerschap in verschillende cursussen leren. Door geconcentreerd weeën ‘weg te zuchten’ komt u in een ritme waarbij het lichaam zelf stoffen aanmaakt die een pijnstillend effect hebben: endorfines. Deze endorfinen zorgen ervoor dat de pijn te verdragen is.

Warmte helpt bij ontspannen en de aanmaak van endorfinen. Wanneer het lichamelijk en medisch gezien mogelijk is, kunt u bijvoorbeeld een warme douche nemen. Ook een warmtepacking in de rug en warme sokken kunnen prettig zijn. Er is binnen Isala de mogelijkheid om in bad te bevallen.

Probeer afleiding te zoeken tijdens het begin van de ontsluitingsfase. Gebruik de pauzes tussen de weeën om uit te rusten.

Medicamenteuze pijnbestrijding

Ondanks een goede voorbereiding en het toepassen van bovenstaande adviezen komt het regelmatig voor dat vrouwen de pijn tijdens de bevalling onverdraaglijk vinden. Om de vicieuze cirkel van pijn en niet kunnen ontspannen te doorbreken, kan de pijn met medicijnen worden onderdrukt. Niet iedere vrouw heeft behoefte aan pijnstilling tijdens haar bevalling. Als u tijdens de bevalling pijnstilling met medicijnen wilt, dan moet u in het ziekenhuis bevallen.

De pijnstillende medicijnen die worden toegepast tijdens de bevalling kunnen ongewenste bijwerkingen hebben voor u en de ongeboren baby. Daarom is het noodzakelijk dat er extra bewaking van u en uw baby plaatsvindt. Omdat pijnstilling ook nadelen heeft, moeten deze medicijnen niet onnodig worden gegeven.

Voorbereidingstijd voor medicatie

Voordat er pijnstilling gegeven kan worden is er een voorbereidingstijd nodig om u op een veilige manier medicijnen te kunnen geven. Als u pijnstilling wenst zal de verloskundig zorgverlener eerst bij u in kaart brengen welke vorm van pijnbestrijding voor u het meest geschikt is. De voorzorgsmaatregelen kosten enige tijd om uitgevoerd te worden. De voorbereidingstijd voor een remifentanilpomp is langer dan bij een injectie met een morfineachtig medicijn. De voorbereidingstijd voor de ruggenprik duurt het langst. Via een infuus dient u een liter vocht toegediend te krijgen, de hartslag van uw baby moet goed in beeld worden gebracht, er moeten enkele metingen van uw bloeddruk gedaan worden en er worden plakkers op uw borst geplakt voor het maken van een hartfilmpje. De anesthesist wordt gevraagd te komen op het moment dat de voorbereidingen zijn getroffen. Het kan echter voorkomen dat de anesthesist niet direct kan komen omdat hij zorg biedt aan een andere patiënt waar hij niet bij weg kan. Het kan zijn dat u dan wat langer moet wachten.

Pethidine

Pethidine is een medicijn dat weinig wordt gegeven tijdens de bevalling. Het is met name geschikt als rustgevend medicijn op het moment dat u veel last heeft van contracties (‘harde buiken’) maar hiervan nog geen ontsluiting krijgt. Pethidine kan op elk tijdstip gegeven worden, in de praktijk wordt dit vaak voor de nacht toegediend. Pethidine wordt gegeven via een injectie in de bil of het bovenbeen. Na ongeveer een kwartier voelt u het effect: de ergste pijn wordt minder en vaak kunt u zich daardoor ontspannen.

Soms is uw kind na de bevalling wat suf en heeft het problemen met goed doorademen. Via de placenta komt de pethidine ook bij de baby terecht. Soms kan het daardoor na de geboorte moeilijk ademhalen. Om ervoor te zorgen dat dat niet gebeurt, krijgt u soms een prik met tegenstof, naloxon. Pethidine werkt 2 tot 4 uur. Dat is soms te kort. Pethidine maakt u slaperig en u sluit zich af voor wat er om u heen gebeurt. Daardoor ervaren sommige vrouwen de bevalling niet bewust. Soms vinden ze de ervaring zelfs heel vervelend. Via de placenta komt de pethidine ook bij de baby terecht. Het kind wordt hierdoor in de baarmoeder ook slaperig en minder beweeglijk.

Remifentanil (PCMA)

Sinds enkele jaren is er ook een methode beschikbaar waarbij u zichzelf door een druk op de knop een kleine hoeveelheid pijnstillend medicijn via het infuus kunt toedienen. Het medicijn dat in kleine hoeveelheden per keer wordt toegediend, heet Remifentanil. Om toediening van te veel medicijn te voorkomen krijgt u dit middel niet onbeperkt toegediend. De infuuspomp kent een vergrendeling van twee minuten; dit betekent dat u niet onmiddellijk na elkaar pijnstilling kunt toedienen.

De verloskundig zorgverlener die u bij de bevalling begeleidt, kan vaststellen of u voor deze vorm van pijnstilling in aanmerking komt. Het kan zijn dat de baring zo ver is gevorderd, dat u niet meer in aanmerking komt voor deze vorm van pijnstilling. U krijgt als voorbereiding een infuus in de arm waarop de pomp wordt aangesloten. In uw andere arm krijgt u ook een infuus als voorzorgsmaatregel. Het zuurstofgehalte in uw bloed wordt gemeten door middel van een knijpertje op uw vinger. Verder worden uw bloeddruk en ademhaling regelmatig gemeten. De conditie van uw baby wordt continu bewaakt met behulp van een hartfilmpje. Bij vermindering van uw ademhaling kunnen er ook veranderingen in de hartslag van de baby optreden. Daarom houden we de hartslag van uw kindje in de gaten met het hartfilmpje.

Voor het toedienen van deze vorm van pijnstilling zal mogelijk wat oefening nodig zijn. Mede om die reden zal een zorgverlener de eerste tijd bij u blijven om u hierin te begeleiden. Na de druk op de knop duurt het 20 tot 30 seconden totdat de pijnstilling werkt. Een wee duurt 60 tot 90 seconden. Tussen de weeën door bent u minder suf dan met pethidine. Echter ook remifentanil maakt dat u slaperig wordt en u wat van de wereld afsluit; dat kan ervoor zorgen dat sommige vrouwen de bevalling niet bewust ervaren en soms zelfs akelig vinden.

Ziekenhuis Gelderse Vallei werkt sinds 1 juni met een nieuw systeem om vrouwen tijdens de bevalling beter te monitoren bij pijnstilling met remifentanil. De zorg blijft net zo veilig, maar verpleegkundigen ervaren minder werkdruk. Het systeem houdt de ademhaling en bloeddruk van de zwangere in de gaten. Belangrijk, want gebruik van remifentanil, een soort morfine, kan het zuurstofgehalte in het bloed laten dalen. Bij een afwijking gaat er direct een alarm naar de verpleegkundige. De verandering komt voort uit jarenlange samenwerking tussen verloskunde, anesthesie en klinisch fysici. Uit onderzoek en een pilot blijkt dat het alarmsysteem betrouwbaar werkt. Ernstige signalen worden op tijd opgemerkt, zonder negatieve gevolgen voor moeder of baby. Verpleegkundigen krijgen meer bewegingsvrijheid en kunnen hun tijd beter verdelen. Zo blijft er ruimte voor andere zorgtaken én persoonlijke aandacht voor moeder en kind.

Remifentanil is een vorm van morfine. Pijnstilling middels Remifentanil is 24 uur beschikbaar. Remifentanil word echter alleen gegeven als de verwachte ontsluitingsfase korter dan 4 uur is. U krijgt Remifentanil toegediend via een spuitpomp. Hiervoor krijgt u een infuus, een slangetje in uw arm, waarop de pijnpomp wordt aangesloten. Met deze pomp kunt u zich om de 3 minuten een hoeveelheid (bolus) pijnstilling geven. De pomp is zo afgesteld dat u zichzelf niet teveel aan medicatie kunt toedienen. Remifentanil werkt snel, ongeveer een minuut na het indrukken van de knop is het effect merkbaar. In geval van onvoldoende pijnstilling kan de bolusdosering éénmalig opgehoogd worden. De pijnpomp mag alleen door uzelf bediend worden en niet door uw partner of verpleegkundige. Remifentanil kan er soms voor zorgen dat u minder goed ademhaalt, waardoor de hoeveelheid zuurstof in uw bloed tijdelijk afneemt. Het zuurstofgehalte in uw bloed wordt dan ook voortdurend gemeten door een sensor aan uw vinger.

Epidurale pijnbestrijding (ruggenprik)

Epidurale pijnbestrijding wordt ook wel peridurale pijnbestrijding genoemd. Bij de bevalling wordt vaak epidurale pijnbestrijding gegeven. Bij een keizersnede maakt men meestal gebruik van spinale anesthesie. Bij deze ruggenprik spuit de anesthesioloog via een dun slangetje (katheter) verdovingsvloeistof in de ruimte in het midden van ruggenwervels: de epidurale ruimte. Hier lopen zenuwen die pijnprikkels van de baarmoeder en de bekkenbodem vervoeren. Behalve pijnzenuwen lopen in deze ruimte ook zenuwen die de spieren in het onderlichaam aansturen. Na een ruggenprik kan dus ook de spierkracht in de benen tijdelijk afnemen.

U krijgt eerst extra vocht via een infuus. Dit is nodig omdat uw bloeddruk niet te veel mag dalen. Uw hartslag en bloeddruk worden regelmatig gecontroleerd, soms met behulp van automatische bewakingsapparatuur. Een anesthesioloog geeft de epidurale pijnbestrijding. De anesthesioloog prikt terwijl u op uw zij ligt of voorovergebogen zit. De huid op de prikplaats wordt schoongemaakt en plaatselijk verdoofd met een dunne naald. Vervolgens schuift de arts op deze plaats door een andere naald een klein slangetje (katheter) tussen de wervels in de epidurale ruimte. Als de katheter eenmaal is aangebracht, kunt u zich weer bewegen. De katheter wordt aangesloten op een pompje waardoor continu een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof loopt.

Tegen de tijd dat u volkomen ontsluiting hebt krijgt u persdrang, de aandrang om te gaan persen tijdens de wee. Dit kan terwijl u nog steeds de pijnstillende medicatie krijgt toegediend. Soms is de bekkenbodem zodanig verdoofd dat de patiënt het persgevoel niet waarneemt, dan wordt er vaak door de verloskundig zorgverlener besloten om de toediening van medicatie via de peridurale katheter stop te zetten. De medicatie moet uitwerken, soms duurt het een tijdje voordat de spontane persdrang op gang komt. De uitdrijvingsfase kan hierdoor wat langer duren. De kans op een vacuüm- of tangverlossing is iets verhoogd omdat u de persweeën minder goed voelt.

Tijdens het verdere verloop van de bevalling vindt regelmatig controle van uw bloeddruk, polsslag, urineproductie en soms ook het zuurstofgehalte in uw bloed plaats. Ook wordt in de gaten gehouden of de pijnstilling voldoende is. Het is mogelijk dat u vrijwel geen pijn ervaart met epidurale pijnbestrijding. Vaak is het zo dat u de weeën nog voelt maar dat dit acceptabel is. Soms kunnen uw benen slap worden of krijgt u een tintelend doof gevoel in uw buikhuid en/of uw benen.

De epidurale pijnbestrijding heeft bij ongeveer twaalf procent van de vrouwen onvoldoende resultaat. Dan wordt gekeken of de katheter goed zit en of de verdovingsvloeistof sterk genoeg is. De anesthesioloog zoekt altijd naar een evenwicht in de dosering: de pijn moet draaglijk zijn terwijl de bijwerkingen zo klein mogelijk zijn. Op het hoogtepunt van een wee kunt u dus toch nog wat druk of een beetje pijn voelen.

Mogelijke bijwerkingen van epidurale pijnbestrijding

• Bloeddrukdaling: Door epidurale anesthesie worden de bloedvaten in de onderste lichaamshelft wijder, waardoor de bloeddruk kan dalen. Bij een te lage bloeddruk kunt u zich niet lekker voelen of duizelig worden; door op uw zij te gaan liggen kunt u de klachten verminderen en verdere daling van de bloeddruk voorkomen. Door de bloeddrukdaling kan eventueel de hartslag van uw baby ook veranderen.
• Blaasfunctie: Door de verdoving van het onderlichaam kunt u bij epidurale pijnbestrijding moeilijk voelen of uw blaas vol is. Ook plassen kan moeilijk zijn. Degenen die u op de verloskamer begeleiden, controleren daarom nauwkeurig of uw blaas niet te vol wordt.
• Koorts: De kans op het ontwikkelen van koorts (>38 graden) is bij een epiduraal hoger dan bij een bevalling zonder ruggenprik. Bij koorts wordt vaak antibiotica voorgeschreven.
• Jeuk en rillen: Een lichte jeuk is soms een reactie op de gebruikte verdovingsvloeistof. Het kan gebeuren dat u na het prikken van de epiduraal gaat rillen zonder dat u het koud heeft. Dit is onschuldig en meestal van korte duur.
• Hoofdpijn: Bij één procent van alle patiënten met epidurale pijnbestrijding komt het voor dat de ruimte rond het ruggenmerg (de spinale ruimte) wordt aangeprikt. Het gevolg is hoofdpijn, die meestal pas de volgende dag optreedt. In de helft van de gevallen zijn eenvoudige maatregelen als rust, medicijnen en veel drinken voldoende om de klacht te verhelpen.
• Rugklachten: Rugklachten tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling komen bij vijf tot dertig procent van de vrouwen voor. Rugklachten na een bevalling met epidurale pijnstilling worden niet rechtstreeks door de epidurale katheter veroorzaakt. Ze zijn vermoedelijk eerder te wijten aan een langdurige ongebruikelijke houding tijdens de bevalling met trekkrachten op zenuwen en banden van bekken en wervelkolom.

De plaats waar de ruggenprik gezet is kan gevoelig blijven. Dit duurt meestal maar een paar dagen. U krijgt altijd een infuus en wordt aangesloten op bewakingsapparatuur.

Wanneer er sprake is van een lichaamstemperatuur ≥ 38 °C is het lastig te bepalen of dit wordt veroorzaakt door de ruggenprik of door een infectie. Voor alle zekerheid en beste uitkomsten voor uw baby, behandelen wij de koorts als een infectie en geven u via een infuus antibiotica. Uit voorzorg kijkt de kinderarts-assistent de baby na, en als het nodig is, krijgt uw kind ook antibiotica toegediend via een infuusje.

Spinale anesthesie

Bij de keizersnede is toepassing van zowel de epidurale als de spinale anesthesie mogelijk. Bij spinale anesthesie spuit de anesthesioloog via een dunne naald een kleine hoeveelheid verdovingsvloeistof tussen de wervels in de vloeistofruimte die zich om de grote zenuwen heen bevindt. De spinale ruggenprik zelf doet bijna nooit pijn en duurt kort. Soms wordt eerst de huid gevoelloos gemaakt. Al heel snel is het onderlichaam tot ruim boven de navel verdoofd. In het begin voelt u een warm tintelend gevoel in uw benen. Als de prik is ingewerkt, kunt u uw benen niet meer bewegen. U heeft tijdens de operatie geen pijn, maar u voelt wel dat de gynaecoloog bezig is om bijvoorbeeld buikspieren opzij te trekken. U bent gewoon bij bewustzijn.

Mogelijke bijwerkingen van spinale anesthesie

• Benauwd gevoel: Een enkele keer gaat de verdovingsvloeistof omhoog binnen de ruimte waarin gespoten is. Dit kan een benauwd en soms angstig gevoel geven.
• Hoofdpijn: Bij spinale anesthesie wordt een klein gaatje gemaakt in het vlies dat zich rond het ruggenmerg bevindt. Vrijwel altijd sluit dit gaatje vanzelf, maar een enkele keer blijft er wat vocht uitlekken. Het gevolg is hoofdpijn. De kans hierop is één tot drie procent.
• Totaal spinaal blok: Bij een totaal spinaal blok verdooft de verdovingsvloeistof ook het bovenste gedeelte van het lichaam. Zelf ademen is niet mogelijk en de anesthesioloog zal een buisje in uw luchtpijp moeten plaatsen en u narcose moeten geven om u te kunnen beademen.
• Bloeddrukdaling: Door spinale verdoving worden de bloedvaten in de onderste deel van het lichaam wijder.

Spinale anesthesie is op elk tijdstip van de dag mogelijk, ook als u al weeën heeft. Een enkele keer vindt de gynaecoloog of de anesthesioloog een ruggenprik onwenselijk, bijvoorbeeld als er erg veel haast bij is of als u een stoornis in de bloedstolling of een infectie heeft. Een enkele keer lukt het niet om de verdovende vloeistof op de juiste plek in te brengen.

Morfine voor sedatie

Morfine wordt in Rijnstate gebruikt voor sedatie voorafgaand aan de bevalling. Morfine zorgt dan voor een pijnstillend en kalmerend effect. Bijvoorbeeld bij veel pijn, ongemak en/of niet meer kunnen slapen in de weken/dagen voorafgaand aan de bevalling. Uw verloskundige of gynaecoloog kan dan besluiten om u een nacht op te nemen voor sedatie. Eerst wordt er een hartfilmpje van de baby gemaakt, daarna krijgt u een injectie met Morfine (soms gecombineerd met Phenergan of temazepam, een ander rustgevend middel) in uw bovenbeen of uw bil. De pijn of het ongemak wordt dan minder en u kunt een nacht goed slapen. De volgende morgen gaat u weer naar huis. Het is 24 uur per dag mogelijk om sedatie te krijgen.

Vrouwen die thuis bevallen krijgen meestal geen medicijnen tegen de pijn. De medicijnen kunnen bijwerkingen hebben. Er is een risico dat die bijwerkingen niet goed worden ontdekt.

tags: #pijnbestrijding #bevalling #gelderse #vallei