Vrouwen die eerder een keizersnede hebben ondergaan, worden onvoldoende betrokken bij de beslissing over de wijze van hun volgende bevalling: een geplande keizersnede of een poging tot vaginale bevalling. Een keuzehulp kan hierbij ondersteunen en mogelijk de aanzienlijke variatie in percentages geplande keizersneden tussen ziekenhuizen verminderen.
Na een keizersnede zijn de risico's op complicaties bij een volgende bevalling verhoogd. Het is daarom essentieel dat deze vrouwen goed geïnformeerd worden over de opties: een geplande keizersnede of een vaginale bevalling. Momenteel ontvangt minder dan 20% van de vrouwen adequate voorlichting hierover. Er bestaat onduidelijkheid onder zorgverleners over de optimale aanpak, wat leidt tot grote verschillen in de percentages vaginale bevallingen tussen ziekenhuizen; in sommige ziekenhuizen start minder dan de helft van deze vrouwen een vaginale bevalling, terwijl dit in andere ziekenhuizen bijna 100% is. Deze variatie is niet toe te schrijven aan verschillen in de patiëntenpopulatie, maar lijkt voornamelijk te worden bepaald door de zorgverleners.
Verbetering door Keuzehulp
Onderzoekers, waaronder gynaecoloog Liesbeth Scheepers van het Maastricht UMC+, hebben een methode ontwikkeld om zwangeren beter te informeren over de beste bevallingsoptie voor hen: een geplande keizersnede of een poging tot vaginale bevalling. Deze keuzehulp werd gepresenteerd op het NVOG-congres.
Hoe de Keuzehulp Werkt
De keuzehulp bestaat uit een folder die vrouwen vóór de 36e zwangerschapsweek ontvangen en die op meerdere momenten besproken wordt. Deze folder bevat informatie over mogelijke complicaties van een vaginale bevalling, zoals een uterusruptuur, en de frequentie ervan. Een cruciaal onderdeel is de voorspelling van de kans op een succesvolle vaginale bevalling, dat wil zeggen een bevalling die niet eindigt in een spoedkeizersnede.
De kans op een succesvolle vaginale bevalling varieert sterk, afhankelijk van de reden voor de eerste keizersnede en de huidige omstandigheden. Als de eerste keizersnede electief was, bijvoorbeeld vanwege een stuitligging, en er nu geen sprake is van een stuitligging, is de kans op een succesvolle vaginale bevalling groter dan wanneer de eerste keizersnede een spoedkeizersnede was vanwege een niet-vorderende uitdrijving bij een groot kind, en er nu opnieuw een groot kind wordt verwacht. Op basis van zes factoren kan deze kans vrij nauwkeurig worden voorspeld, wat beter is dan een inschatting op basis van klinische ervaring.
Onderzoeksresultaten en Implementatie
De keuzehulp is getest in zes ziekenhuizen en vergeleken met zes controlegroepen. In de groep die de keuzehulp gebruikte, vonden significant meer primaire keizersneden plaats (42% versus 31%). Echter, tegelijkertijd waren er minder secundaire keizersneden (14% versus 23%). Het totale aandeel keizersneden bleef gelijk, wat een positieve uitkomst is. De angst dat meer vrouwen voor een keizersnede zouden kiezen, bleek ongegrond. De keuzehulp leidt ertoe dat vooral vrouwen met een kleinere kans op een succesvolle vaginale bevalling hiervoor kiezen, wat wenselijk is. Een vaginale bevalling wordt als het meest gunstig beschouwd voor het voorkomen van complicaties, gevolgd door een geplande keizersnede, en een spoedkeizersnede als minst gunstig.
Er werden geen significante verschillen in complicaties of morbiditeit tussen de groepen waargenomen, hoewel hiervoor een grotere onderzoeksgroep nodig is. Na validatie van het predictiemodel met de nieuwste gegevens, zal het naar verwachting eind dit jaar als addendum aan de NVOG-richtlijnen worden toegevoegd. Dit zal ook de praktijkvariatie in de percentages keizersneden moeten verminderen.
De SIMPLE-studie
Het onderzoek naar zwangerschap na een eerdere keizersnede is onderdeel van de SIMPLE-studie (Sectio IMPLEmentatie Studie).
Achtergrond en Risico's
Een keizersnede is een grote buikoperatie met inherente risico's. Een litteken in de baarmoeder kan bij een volgende bevalling potentieel scheuren, een zogenaamde uterusruptuur. Het risico hierop na een vaginale bevalling na een eerdere keizersnede wordt geschat op 0,2% tot 1,5%. Het risico op overlijden van het kind als gevolg van een uterusruptuur is zeer klein (0,0012%).
Vrouwen met een keizersnede in de voorgeschiedenis worden doorgaans tot 36 weken zwangerschap begeleid door de verloskundige. Eenmalig vindt een gesprek plaats in het eerste of begin tweede trimester om de voor- en nadelen van een vaginale bevalling versus een herhaalkeizersnede te bespreken (counseling). In het derde trimester wordt een echo gemaakt indien de positie van de placenta onbekend is, aangezien er een iets verhoogde kans is op placenta praevia of placenta accreta.
Vaginale Bevalling na Keizersnede (VBAC)
De keuze voor een vaginale bevalling na een keizersnede wordt ook wel VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) genoemd. In een studie uit 2002-2003 koos 72% van de vrouwen voor een vaginale bevalling, waarvan 76% daadwerkelijk vaginaal beviel.
Factoren die de kans op een succesvolle VBAC vergroten zijn onder andere een eerdere vaginale bevalling. Factoren die de kans verkleinen zijn onder andere een inleiding, een BMI > 30, een zwangerschapsduur > 41 weken, een geschat geboortegewicht boven 4000 gram en een hogere leeftijd van de zwangere.
VBAC of geplande keizersnede: arts legt de risico's uit
Preterme Keizersnede
Er is onduidelijkheid over de counseling rondom de bevalling na een preterme keizersnede (keizersnede voor de 37e zwangerschapsweek). Theoretisch bestaat er een verhoogd risico op uterusruptuur, omdat het onderste uterussegment nog niet volledig gevormd is ten tijde van de incisie. Verschillende soorten incisies, zoals een lage corporele incisie, omgekeerde T-incisie of J-incisie, kunnen dit theoretische risico verder verhogen.
De kans op een uterusruptuur bij een vaginale bevalling na een eerdere preterme sectio wordt geschat op 1,1%, wat mogelijk hoger is dan na een aterme sectio (0,5-1%). Hoewel de bewijskracht hiervoor laag is, is dit een belangrijke factor in de counseling. De voorgeschiedenis van de zwangere, inclusief de reden voor de eerdere keizersnede en het type incisie, dient hierbij meegenomen te worden.
Studies hebben aangetoond dat het risico op uterusruptuur na een eerdere keizersnede vóór 32 weken mogelijk hoger is dan na een aterme keizersnede. Echter, de bewijskracht hiervoor is zeer laag en de aantallen patiënten in de onderzoeken zijn klein. Desondanks is dit een cruciale factor voor het maken van een shared decision (gedeelde besluitvorming) over de wijze van bevalling.
Methodologie en Onderbouwing
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule is gebaseerd op de GRADE-methodiek, waarbij de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs wordt ingedeeld in hoog, redelijk, laag en zeer laag. Grenswaarden voor klinische besluitvorming worden gebruikt om aanbevelingen te formuleren. Naast wetenschappelijk bewijs worden ook patiëntvoorkeuren, kosten, haalbaarheid en implementatie meegewogen.
De zoekstrategie voor literatuur omvatte databases als Medline en Embase. De werkgroep heeft de uitkomstmaten voor patiënten zorgvuldig geselecteerd en gewaardeerd. Belangenverklaringen van werkgroepleden zijn nageleefd conform de gedragscode ter voorkoming van belangenverstrengeling.
Aanbeveling
Vrouwen met een preterme sectio caesarea in de voorgeschiedenis dienen te worden gecounseld conform de vrouwen met een aterme sectio, met de aanvullende informatie dat er mogelijk een verhoogd risico is op een uterusruptuur bij een vaginale baring. De counseling dient het patiëntenperspectief mee te nemen en te leiden tot een weloverwogen, gedeelde beslissing.