Inleiding: Nierfunctie en Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap vinden er fysiologische veranderingen plaats in de nieren, die leiden tot een verhoogde glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Dit fenomeen, bekend als 'fysiologische hyperfiltratie', kan resulteren in een lichte proteïnurie (< 300 mg/24 uur) zonder dat er sprake is van een onderliggende nierziekte. Door deze hyperfiltratie daalt het creatininegehalte in het bloed, waardoor de normaalwaarden tijdens de zwangerschap lager liggen.
Acute nierinsufficiëntie (AKI) tijdens de zwangerschap is een zeldzame complicatie. In ontwikkelde landen wordt de incidentie geschat op 1 op de 15.000 tot 20.000 zwangerschappen. Het ontbreken van gestandaardiseerde definities voor AKI bij zwangere vrouwen bemoeilijkt de exacte cijfermatige bepaling van de incidentie, aangezien de gangbare RIFLE- en AKIN-criteria niet gevalideerd zijn voor deze populatie.
Oorzaken van Acute Nierinsufficiëntie in Verschillende Trimesters
Eerste Trimester
In het eerste trimester van de zwangerschap wordt acute nierinsufficiëntie relatief vaak veroorzaakt door infectieuze problematiek, zoals urosepsis of een 'septische miskraam'. Deze laatste oorzaak komt tegenwoordig voornamelijk nog voor in ontwikkelingslanden.
Einde van het Derde Trimester
De meest frequente oorzaak van acute nierinsufficiëntie aan het einde van het derde trimester zijn hypertensieve complicaties van de zwangerschap, waaronder pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. AKI treedt op bij ongeveer 1% van de patiënten met pre-eclampsie en bij 7 tot 15% van de patiënten met HELLP-syndroom.
Diagnostiek van Nefrologische Problemen
Algemene Diagnostische Benadering
Bij een daling van de eGFR en/of proteïnurie > 300 mg/dag in de eerste helft van de zwangerschap is het cruciaal om de oorzaak van de nierinsufficiëntie te analyseren. Hiervoor wordt diagnostiek ingezet die ook buiten de zwangerschap gebruikt zou worden, zoals echografie, urineanalyse en, indien geïndiceerd, specifieke immunologische bepalingen of een selectiviteitsindex. Vroegtijdige overleg met een expertisecentrum voor TTP/aHUS is essentieel, aangezien therapie met plasmaferese en eventueel eculizumab ernstige complicaties en progressie naar eindstadium nierfalen kan voorkomen bij patiënten met aHUS of TTP.
De traditionele indeling in prerenale, renale en postrenale oorzaken van acute nierinsufficiëntie blijft ook tijdens de zwangerschap een geschikt uitgangspunt voor aanvullend onderzoek. Een echografie en urineonderzoek zijn hierbij onmisbaar. Het is belangrijk om te beseffen dat acute glomerulonefritis en pre-eclampsie ook gekenmerkt kunnen worden door lage fractionele natrium- en ureumexcreties, omdat de tubulusfunctie intact is.
Specifieke Diagnostische Hulpmiddelen
- Echografie: Beoordeling van de nieren en urinewegen.
- Urineanalyse: Kwantitatieve proteïnurie, fractionele natriumexcretie, fractionele ureumexcretie (bij gebruik van diuretica), en detectie van (glomerulaire) hematurie.
- Specifieke Immunologische Bepalingen: Zoals ANCA, anti-dsDNA, anti-GBM, anti-PLA2R kunnen zeer behulpzaam zijn.
- Selectiviteitsindex: Bij nefrotische range proteïnurie kan een hoog selectieve proteïnurie wijzen op een steroïdgevoelig nefrotisch syndroom en past dit niet bij pre-eclampsie.
- ADAMTS13 Activiteit: Essentieel om TTP uit te sluiten en moet binnen 48 uur beschikbaar zijn.
Behandeling van Nierproblemen Tijdens de Zwangerschap
Ondersteunende Behandeling
De behandeling van acute nierinsufficiëntie tijdens de zwangerschap is primair ondersteunend. Het waarborgen van een goede hydratiestatus is essentieel voor de renale perfusie en de doorbloeding van de placenta. Behandeling van hyperkaliëmie bij zwangeren volgt de gangbare richtlijnen; insuline/glucose en bicarbonaat zijn veilig.
Specifieke Behandelingen
Meer specifieke behandelingen, zoals plasmaferese en immunosuppressieve therapie, zijn afhankelijk van de etiologie van de nierinsufficiëntie. Voor aanbevelingen betreffende immunosuppressieve medicatie in de zwangerschap wordt verwezen naar de betreffende module.
Overweging van Zwangerschapsbeëindiging
Afhankelijk van de ernst van de problematiek en het zwangerschapsstadium kan de optie van zwangerschapsbeëindiging overwogen en besproken worden.
Specifieke Nefrologische Aandoeningen Tijdens de Zwangerschap
Trombotische Microangiopathie (TMA)
Een bijzondere entiteit is de trombotische microangiopathie (TMA), waarbij de zwangerschap de uitlokkende factor kan zijn voor een reeds latent aanwezig probleem, zoals atypisch hemolytisch uremisch syndroom (aHUS) of trombotische thrombocytopenische purpura (TTP). Ongeveer 20% van de aHUS-patiënten presenteert zich voor het eerst tijdens of direct na de zwangerschap. Het onderscheiden van TMA van een ernstig HELLP-syndroom is cruciaal, aangezien het missen van TTP fataal kan zijn, terwijl HELLP-syndroom doorgaans opklaart na de bevalling.
Belangrijke verschillen tussen HELLP-syndroom en TTP/aHUS zijn:
- Mate van hemolyse: Uitgesproken bij TTP en aHUS, subtiel of afwezig bij HELLP.
- Trombocytopenie: Meestal ernstiger bij TTP en aHUS.
- Serum Transaminasen: Zeer hoog bij HELLP-syndroom.
De incidentie van HELLP-syndroom is significant hoger (1:500 zwangerschappen) dan die van TTP/aHUS (1:100.000 zwangerschappen).
Nierstenen (Urolithiasis)
Obstructie van de urinewegen door de zwangere uterus is zeldzaam en wordt meestal gezien bij meerlingzwangerschappen of fors polyhydramnion. Obstructieve uropathie wordt vaker veroorzaakt door urolithiasis of compressie op de ureter-pyelum overgang, wat gepaard gaat met een hoge foetale mortaliteit.
Uit een retrospectieve review bleek dat bij 71.4% van de zwangerschappen gecompliceerd door antepartum nefrolithiasis conservatieve behandeling mogelijk was. Bij 20.6% werd ureteroscopie (URS) verricht, al dan niet met stentplaatsing, en bij 8.0% een percutane nefrolithotomie (NSK). De kans op premature partus en urineweginfecties was het hoogst bij NSK, gevolgd door URS +/- stent, en het laagst bij conservatief beleid. De keuze voor definitieve URS +/- dubbel J katheter of een meer tijdelijke oplossing zoals NSK dient in multidisciplinair verband afgewogen te worden, rekening houdend met de amenorroeduur, premature contracties en verwachte duur tot partus.
Nierstenen - Symptomen en behandeling
Onderscheid tussen Pre-eclampsie en Primaire Nefrologische Problemen
Het onderscheid tussen pre-eclampsie en een primair nefrologisch probleem kan zeer moeilijk zijn. Soms is er sprake van acute nierinsufficiëntie die superponeert op een pre-eclampsie. Angiogene biomarkers zoals de sFlt-1:PlGF ratio kunnen hierbij mogelijk een rol spelen in de diagnostiek.
