De zorg voor premature baby's is een complex en veelzijdig gebied, dat zich richt op het optimaliseren van hun overlevingskansen en het minimaliseren van lange-termijngevolgen. Dit artikel belicht de huidige stand van zaken op basis van literatuuronderzoek, met een focus op interventies, ontwikkelingsgerichte zorg, en de follow-up van deze kwetsbare kinderen.
Interventies en Ontwikkelingsgerichte Zorg
Uit de literatuursearch kwamen twee Cochrane systematische reviews naar interventies op de neonatologie (NICU) afdeling naar voren. Een Cochrane review beoordeelde de beschikbare literatuur over ‘developmental care’, ook wel ‘Ontwikkelingsgerichte Zorg’ genoemd. Dit is een brede categorie interventies die gericht is op het verminderen van stress bij baby's op de NICU.
Componenten van Ontwikkelingsgerichte Zorg
De interventies omvatten elementen zoals:
- Controle en vermindering van externe stimuli (vestibulair, auditief, olfactoir, visueel, tactiel).
- Het clusteren van verpleegkundige activiteiten.
- Inbakeren en kangoeroeën (huid-op-huid contact met ouders), aangepast op het ontwikkelingsstadium van het kind.
Resultaten van Ontwikkelingsgerichte Zorg
Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die (elementen van) ‘developmental care’ vergeleken met standaardzorg bij kinderen geboren vóór 37 weken zwangerschapsduur, toonden beperkte voordelen aan. Deze omvatten:
- Afname van matig-ernstige longproblemen.
- Afname van de incidentie van necrotiserende enterocolitis.
- Verbeterde uitkomst voor gezinnen (‘family outcome’).
Echter, er werd ook een toename van milde longproblemen en een langere opnameduur waargenomen bij kinderen die ‘developmental care’ ontvingen.
Nederlandse Studies naar Ontwikkelingsgerichte Zorg
Ook in Nederland is een grote gerandomiseerde trial uitgevoerd naar de effecten van een basisvorm van Ontwikkelingsgerichte Zorg (het verminderen van externe stimuli, ondersteuning van houding met nestjes en couveusehoezen) en het volledige NIDCAP-programma (inclusief individuele gedragsobservaties).
- Het Leiden Ontwikkelingsgerichte Zorg Project liet slechts zeer geringe positieve resultaten zien van de basisvorm op 1-jarige leeftijd op de psychomotoriek (effect niet meer teruggevonden op 2-jarige leeftijd) en op het prestatiegerichte gedrag van het kind.
- Het NIDCAP-programma, inclusief individuele gedragsobservaties, had alleen een effect bij een langere interventieduur op het sociale verbondenheidsgedrag van de kinderen op 1-jarige leeftijd. Er werden geen effecten op andere fysieke, mentale en motorische uitkomsten tot 2 jaar gevonden. Wel waren ouders, verpleegkundigen en artsen positief over de effecten van het programma op het welbevinden van de kinderen.
Effecten van Massage en Aanraken
Een review van Vickers et al. onderzocht de effecten van massage of ‘still gentle touch’ (aanraken met niet-bewegende hand) vergeleken met standaardzorg bij kinderen geboren vóór 37 weken of met een geboortegewicht < 2500 gram.
- Voor ‘still gentle touch’ werden geen effecten gevonden.
- Massage resulteerde in een kleine toename van de dagelijkse groei in gewicht en een kleine afname van de opnameduur, hoewel er twijfels waren over de blindering voor de behandeling. Er is enig bewijs dat massage een klein positief effect heeft op postnatale complicaties en het gewicht op 4-6 maanden.
De auteurs concluderen dat het bewijs voor de effectiviteit van massage op de ontwikkelingsuitkomsten van te vroeg geboren kinderen zwak is.
Interventies na Ontslag
Naast interventies tijdens de neonatale periode, is er ook onderzoek gedaan naar het effect van vroege ontwikkelingsinterventies na ontslag, met als doel het voorkomen van motorische en cognitieve beperkingen bij te vroeg geboren kinderen (geboren < 37 weken).
Systematische Review van Vroege Ontwikkelingsinterventies
Een systematische review includeerde zestien studies met in totaal 2379 gerandomiseerde patiënten. De resultaten werden verzameld in drie leeftijdscategorieën:
- Jonge kinderen (0-2 jaar)
- Voorschoolse leeftijd (3 tot 5 jaar)
- Schoolleeftijd (5-17 jaar)
Interventies zoals APIP, IHDP, ‘creating opportunities for parent empowerment’ (COPE) en het Mother Infant Transaction Program (MITP) verbeterden de cognitieve uitkomst bij kinderen van 0-2 jaar en 2-5 jaar. Dit effect hield echter niet aan bij kinderen in de schoolleeftijd. Er was beperkt bewijs voor een effect op de motorische uitkomsten in alle drie leeftijdscategorieën.
De auteurs concluderen dat vroege interventies een positief effect hebben op cognitieve uitkomsten tot 5 jaar, maar dat er significante heterogeniteit is tussen de interventies. Verder onderzoek is nodig om de meest effectieve interventies en hun lange-termijneffecten te bepalen. Een kosteneffectiviteitsanalyse wordt aanbevolen.
Infant Behavioral and Assessment and Intervention Program (IBAIP)
In Nederland is de Infant Behavioral and Assessment and Intervention Program (IBAIP) onderzocht in Amsterdam. In een multicenter RCT werden kinderen geboren vóór 32 weken of met een geboortegewicht < 1500 gram geïncludeerd.
- Op de leeftijd van 6 maanden gecorrigeerd werd een significant betere mentale, motorische en gedragsontwikkeling gevonden.
- Op 24 maanden werd een significant hogere score gevonden op de Psychomotor Development Index (PDI) van 6.4 punten; er waren geen verschillen in de Mental Development Index (MDI), Behavioral Rating Scale (BRS) en Child Behavior Checklist (CBCL).
- In een subgroep van kinderen met zowel biologische als sociale risicofactoren werd wel een effect gevonden op MDI, met een verschil van 18 punten in het voordeel van kinderen die IBAIP kregen.
Infant Health Development Program (IHDP)
Drie artikelen beschreven subanalyses van een RCT met betrekking tot het Infant Health Development Program (IHDP), een Amerikaans onderzoek bij te vroeg geboren kinderen (< 37 weken) met een laag geboortegewicht (< 2500 gr).
- Kinderen die op 12 maanden hoger scoorden op negatieve emotionaliteit, vertoonden in de interventiegroep relatief minder internaliserend en externaliserend gedrag en een hoger IQ vergeleken met de controlegroep.
- Deelnemers die meer dan 400 dagen de speciale kinderdagcentra hadden bezocht, hadden een 7-10 punten hoger IQ.
- Kinderen met een verbale leerstoornis uit de interventiegroep hadden meer dan vier keer zoveel kans op klinische internaliserende gedragsproblemen.
Parent Baby Interaction Program (PBIP)
In een RCT met cross-over design werd het effect onderzocht van het Parent Baby Interaction Program (PBIP). Dit programma omvatte wekelijkse bijeenkomsten met ouders gericht op hechting, ouder-kind interactie en voorlichting.
Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventie- en controlegroep voor de Bayley Scales of Infant Development (BSID-II).
Groepsbijeenkomsten en Voedingsproblemen
Een kleine pilotstudie naar het effect van groepsbijeenkomsten gericht op moeder-kind interactie liet geen significante verschillen zien op de Griffiths Mental Development Scale na 36 maanden. Een retrospectieve analyse van een caseserie van kinderen met ernstige voedingsproblemen toonde aan dat behandeling met gedragstherapie en ouderbegeleiding succesvol was in 62% van de gevallen.
Risicofactoren en Behandeling bij Extreem Vroeggeboorte
Kinderen die vóór 32 weken zwangerschapsduur geboren worden, hebben een duidelijk verhoogd risico op ontwikkelingsstoornissen, beperkingen en handicaps. Een goede follow-up is essentieel om de ontwikkeling te volgen en benodigde interventies te bieden.
Definitie van Extreme Vroeggeboorte
De zone van extreme vroeggeboorte wordt gedefinieerd als een zwangerschapsduur vanaf 23+0 tot 26+0 weken. Binnen deze zone wordt het risico op ongunstige uitkomsten (overlijden of overleven met ernstige handicaps) ingeschat op basis van zwangerschapsduur en individuele factoren.
Overlevingskansen en Uitkomsten
De overleving van levend geboren kinderen neemt toe met de zwangerschapsduur. Echter, het is cruciaal om niet alleen naar overleving te kijken, maar ook naar overleving zonder ernstige handicaps. De percentages voor overleving en overleving zonder ernstige handicaps variëren aanzienlijk afhankelijk van de zwangerschapsduur.
Individuele Factoren die de Prognose Beïnvloeden
Naast zwangerschapsduur, beïnvloeden individuele factoren zoals geboortegewicht, geslacht en éénlingzwangerschap de overlevingskans bij extreme vroeggeboorte. Een hoger geboortegewicht, een vrouwelijk geslacht en een éénlingzwangerschap leiden tot een hogere overlevingskans. Etniciteit lijkt geen voorspellende factor te zijn.
Risico-inschatting en Counseling
De werkgroep heeft een risico-inschalingsfiguur ontwikkeld, gebaseerd op internationale richtlijnen maar aangepast aan de Nederlandse situatie. Dit figuur neemt naast zwangerschapsduur ook individuele factoren mee in de counseling met ouders. Externe factoren zoals antenatale steroïden en de locatie van geboorte zijn eveneens opgenomen.
Foutmarges en Onzekerheden
Het is belangrijk rekening te houden met de mogelijke foutmarges in de bepaling van de zwangerschapsduur, die de keuze tussen wel of geen actieve opvang soms lastig maken. De relatieve impact van individuele factoren op de uitkomst kon niet eenduidig worden geduid.
Kosten en Beschikbaarheid van Zorg
Actieve opvang bij extreem vroeggeboren kinderen leidt tot hogere kosten voor de gezondheidszorg, mede door langere opnameduur op de NICU en intensiever gebruik van zorg en ondersteuning vanuit het sociale domein. Er is momenteel een tekort aan NICU-verpleegkundigen, wat een potentiële uitdaging vormt.
Follow-up van Prematuur Geboren Kinderen
Prematuur geboren kinderen worden na ontslag uit het ziekenhuis regelmatig gecontroleerd. Dit proces, follow-up genoemd, is cruciaal om de ontwikkeling te volgen en tijdig ondersteuning, begeleiding of behandeling te bieden.
Belang van Follow-up
Follow-up spoort problemen op in groei, ontwikkeling en functioneren, en zorgt ervoor dat verdere ontwikkeling en groei zo goed mogelijk verlopen. Het biedt inzicht in de voortgang en leidt tot meer kennis over de lange-termijneffecten van vroeggeboorte.
Landelijke Neonatale Follow-up (LNF)
De Landelijke Neonatale Follow-up (LNF) is een samenwerkingsverband tussen de tien neonatale intensive care units (NICU's) in Nederland. Het fungeert als kenniscentrum voor prematuren en kinderen met hersenafwijkingen rond de geboorte. Verschillende disciplines, waaronder kinderartsen, psychologen en fysiotherapeuten, werken hierin samen.
Schema en Disciplines binnen Follow-up
Kinderen worden op vaste momenten opgeroepen voor follow-up: met 6, 12 en 24 maanden, en op 5- en 8-jarige leeftijd. Psychologen voeren ontwikkelingstesten uit, terwijl fysiotherapeuten de motorische ontwikkeling beoordelen. Ook revalidatieartsen spelen een belangrijke rol in de multidisciplinaire aanpak.
Ontwikkelingsfasen en Assessment
- 2 jaar: Beoordeling van spraakontwikkeling, diagnose van cerebrale parese/spasticiteit, beoordeling van cognitieve ontwikkeling en ondersteuning van ouder-kind interactie.
- 5 jaar: Evaluatie van schoolse vaardigheden, fijne motoriek, executieve functies (plannen, organiseren) en de overgang naar de basisschool.
- 8 jaar: Beoordeling van reken- en taalvaardigheden, benoemingsvaardigheden, visueel-ruimtelijke vaardigheden en verwerkingssnelheid.
Het is belangrijk om de resultaten in een passend kader te plaatsen en aanpassingen te doen in verwachtingen van ouders en school om het kind zo goed mogelijk te begeleiden.
Zorg en Voeding voor Premature Baby's
Premature baby's vereisen specifieke zorg en voeding om hun groei en ontwikkeling te ondersteunen.
Medische Behandelingen en Onderzoeken
Baby's op de NICU worden gemonitord op hartslag, ademhaling en zuurstofgehalte. Behandelingen omvatten zuurstoftherapie, CPAP, medicatie voor ademhalingsproblemen, behandeling van bloedarmoede en infecties, en pijnbestrijding.
- Onderzoeken: Echo van de hersenen, bloedonderzoek, oogonderzoek (ROP screening), rachitis screening, en fototherapie bij geelzien.
Voeding
Moedermelk wordt sterk aanbevolen, zelfs bij zeer vroege geboorte, vanwege de aanpasbare samenstelling, verteerbaarheid en bescherming tegen infecties. Specifieke kunstvoedingen voor prematuren zijn beschikbaar. De voeding wordt geleidelijk opgebouwd, eventueel via een voedingssonde of infuus.
Vaccinaties
Premature baby's ontvangen hetzelfde basisvaccinatieschema als voldragen kinderen, met enkele aanpassingen:
- Een extra dosis pneumokokkenvaccin op 12 weken.
- Vervroegde toediening van bepaalde vaccins op 13 maanden.
- Een griepprik wordt aanbevolen voor prematuren ouder dan 6 maanden.
Omgang en Ondersteuning voor Ouders
Ouders worden actief betrokken bij de zorg voor hun baby, waaronder aanraken, toespreken en buidelen. Kennismakingsgesprekken met medisch maatschappelijk werk bieden ondersteuning bij het omgaan met de situatie en het vinden van balans. Bezoek gaat in overleg met de verpleegkundige.