De eerste 14 weken van de zwangerschap zijn een periode van intense veranderingen, zowel fysiek als emotioneel. In deze fase kunnen zwangere vrouwen, indien gewenst, een niet-invasieve prenatale test (NIPT) ondergaan om het risico op bepaalde chromosoomafwijkingen bij de foetus vast te stellen. De NIPT-test, uitgevoerd vanaf de twaalfde zwangerschapsweek, is een relatief nieuwe genetische screeningstest die werkt op basis van bloed van de moeder.
Wat is de NIPT-test en hoe werkt het?
De niet-invasieve prenatale test (NIPT) is een genetische screeningstest die het risico op het syndroom van Down (trisomie 21 of T21), trisomie 13 (Patau syndroom) en trisomie 18 (Edwards syndroom) bij de foetus kan vaststellen. De test wordt uitgevoerd op basis van bloed van de moeder, waarin kleine DNA-fragmenten aanwezig zijn die vrij celvrij DNA worden genoemd. Een deel van dit celvrij DNA is afkomstig van de placenta. Door middel van een kwantitatieve sequentieanalyse van dit celvrij DNA kan het syndroom van Down bij de foetus worden opgespoord.
In België wordt de NIPT-test sinds 1 juli 2017 grotendeels terugbetaald. Vrouwen zonder voorkeurregeling betalen een persoonlijk aandeel van maximaal 8,68 euro, terwijl de test volledig gratis is voor vrouwen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming. De bloedafname kan plaatsvinden bij de gynaecoloog of in het laboratorium, waarbij gebruik wordt gemaakt van een speciaal buisje (STRECK buis, 10 mL) om het foetaal DNA optimaal te bewaren. Voor de bloedafname is het ondertekenen van een geïnformeerde toestemming vereist, waarin de vrouw bevestigt voldoende te zijn ingelicht over de modaliteiten van het onderzoek.
Chromosomen en chromosoomafwijkingen
Chromosomen zijn de dragers van ons erfelijk materiaal. In elke cel van ons lichaam bevinden zich 46 chromosomen, verdeeld over 23 paren. Eén chromosoom van elk paar is afkomstig van de moeder en het andere van de vader. Het 23e paar bepaalt het geslacht: mannen hebben een X- en een Y-chromosoom, terwijl vrouwen twee X-chromosomen hebben. Soms kan er tijdens het delingsproces van de geslachtscellen iets misgaan, wat kan leiden tot een trisomie (een extra chromosoom) of monosomie (een te weinig chromosoom) bij de baby.
De NIPT-test detecteert naast trisomie 21 ook trisomie 13 en 18. Vanwege het gebruik van DNA van alle chromosomen tijdens de analyse (whole genome), kunnen soms ook afwijkingen op andere chromosomen worden opgemerkt. Deze 'toevallige' bevindingen, die niet specifiek worden opgespoord door de NIPT, kunnen relevant zijn voor de zwangerschap, de foetus of zelfs de moeder. In dergelijke gevallen zal de gynaecoloog de patiënt informeren.
Geslachtschromosomale afwijkingen (SCA)
Een bijzondere categorie van 'toevallige' bevindingen zijn afwijkingen van de geslachtschromosomen, bekend als sex chromosome abnormalities (SCA). Hieronder vallen het Turner syndroom (45, X), Klinefelter syndroom (47, XXY) en Triple X syndroom (47, XXX).
- Turner syndroom (45, X): Komt voor bij ongeveer 1 op 2000 pasgeboren meisjes. Kenmerkt zich door groeivertraging en diverse lichaamsafwijkingen. De intelligentie is meestal normaal, maar er is sprake van een gestoorde puberteitsontwikkeling en onvruchtbaarheid.
- Tripel X syndroom (47, XXX): Heeft doorgaans weinig gevolgen op de gezondheid en wordt vaak bij toeval ontdekt.
- Klinefelter syndroom (47, XXY): Komt voor bij jongens en kenmerkt zich door een extra X-chromosoom. Er is een verhoogde kans op niet-ingedaalde teelballen, borstopzetting, tragere motorische ontwikkeling en socio-emotionele problemen. Mannen met Klinefelter zijn doorgaans onvruchtbaar.
Een SCA wordt niet per definitie als reden voor zwangerschapsafbreking gezien. Indien men niet op de hoogte wil worden gesteld van eventuele SCA, kan dit worden aangegeven op het toestemmingsformulier. In dat geval is ook geen geslachtsbepaling mogelijk.
Betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van de NIPT
De NIPT-test heeft een gevoeligheid van meer dan 99% voor het opsporen van het syndroom van Down, wat betekent dat meer dan 99 van de 100 kinderen met deze aandoening correct worden geïdentificeerd. De test is ook zeer specifiek (meer dan 99%), wat resulteert in een zeer laag aantal valse positieve resultaten en een hoge betrouwbaarheid. Dit zorgt voor snelle duidelijkheid voor de toekomstige ouders.
De NIPT is een niet-invasieve test, wat betekent dat de foetus geen risico loopt, in tegenstelling tot invasieve tests zoals een vruchtwaterpunctie. De geslachtsbepaling van de foetus gebeurt met een nauwkeurigheid van meer dan 99%.
Mogelijke complicaties en beperkingen
In ongeveer 1% van de gevallen kan de NIPT mislukken door een te lage hoeveelheid celvrij DNA van de foetus in het bloed van de moeder. Dit komt vaker voor bij een hoge body mass index (BMI) van de moeder en kan de antwoordtijd verlengen. In uitzonderlijke gevallen kan dit leiden tot een onbetrouwbaar resultaat. Bij een mislukte test wordt kosteloos een nieuwe bloedafname aangeboden.
Het is belangrijk te beseffen dat de NIPT niet alle mogelijke afwijkingen bij de foetus kan opsporen. Mutaties (foutjes in één gen) en microdeleties (kleine stukjes DNA die verloren gaan), evenals veel ziekten zoals diabetes of autisme, worden niet gedetecteerd. Een normale NIPT-uitslag is dus geen garantie op een perfect gezond kind.
Uitslagen en vervolgstappen
Bij een normale NIPT-uitslag, aangeduid als 'Laag risico', zijn er geen verdere acties nodig, behalve de reguliere echografieën. Een afwijkend resultaat, 'Verhoogd risico', wijst op een verhoogde kans op een chromosoomafwijking bij de foetus. Dit resultaat moet, na overleg met de gynaecoloog, worden bevestigd met een invasieve test zoals een vruchtwaterpunctie, die vanaf 15 weken zwangerschap kan worden uitgevoerd. Een vlokkentest is hiervoor niet geschikt.
Een genetisch consult wordt geadviseerd bij een afwijkend resultaat. Ondanks de zeer lage kans op fouten, kunnen valse positieve resultaten voorkomen. Dit kan gebeuren bij aanwezigheid van DNA van een derde individu in het bloed van de moeder (bv. na stamceltransplantatie, eiceldonatie, bloedtransfusie), bij een 'vanishing twin' (een van een meerling die vroegtijdig sterft), mozaïcisme, foetale geslachtschromosomale aneuploïdie of onbekende chromosomale afwijkingen bij de moeder.
De resultaten van de NIPT kunnen worden geraadpleegd op CoZo (via www.cozo.be of de CoZo-app). Bij een afwijkend resultaat zal de gynaecoloog telefonisch contact opnemen. Na een definitieve diagnose via een vruchtwaterpunctie, volgt meestal een doorverwijzing naar een gespecialiseerde kinderarts en/of klinisch geneticus om de mogelijke gevolgen toe te lichten. In sommige gevallen kan een afwijkend resultaat leiden tot de beslissing om de zwangerschap af te breken, wat enkel mogelijk is na een vruchtwaterpunctie die 100% zekerheid geeft.
Keuzes bij de NIPT-test
Bij het aanvraagformulier voor de NIPT-test moeten drie keuzes worden gemaakt:
- Gerichte NIPT versus Genoomwijde NIPT: De genoomwijde NIPT, ook wel 'uitgebreide NIPT' genoemd, test op trisomie 13, 18 en 21, en kan daarnaast ook andere chromosoomafwijkingen opsporen. De gerichte NIPT test enkel op de drie meest voorkomende trisomieën. De genoomwijde NIPT kan tot onrust leiden bij 'toevallige' bevindingen waarvan de betekenis nog onduidelijk is, of die enkel in de placenta voorkomen en niet bij de baby.
- Geslachtsbepaling: Men kan ervoor kiezen om het geslacht van de baby te weten, hoewel dit niet het primaire doel van de NIPT is. Fouten in de geslachtsbepaling zijn mogelijk en een echo op 16 of 20 weken kan uitsluitsel geven. Indien men een verrassing wil, kan men 'nee' aanvinken.
- Op de hoogte gesteld worden van geslachtschromosomale aandoeningen (SCA): Men kan kiezen om wel of niet op de hoogte te worden gesteld van eventuele SCA. Hoewel de kans hierop relatief klein is, is een vruchtwaterpunctie nodig voor een definitieve diagnose. De kans op een vals positief resultaat bij SCA is beduidend groter dan bij het syndroom van Down.
Bij een tweelingzwangerschap zijn de keuzes iets anders. De eerste keuze (gerichte of genoomwijde NIPT) blijft hetzelfde. Bij de geslachtsbepaling zijn er twee uitkomsten mogelijk: twee meisjes of minstens één jongen. De derde keuze, over SCA, hoeft niet gemaakt te worden, aangezien de inschatting van een verhoogd risico op SCA niet mogelijk is bij een tweeling.
Wanneer is de NIPT-test (niet) aangewezen?
De NIPT kan bij elke zwangerschap zonder specifieke indicatie worden uitgevoerd. Er zijn echter situaties waarin de testresultaten verstoord kunnen zijn, zoals na een bloedtransfusie, immuuntherapie, radiotherapie of heparinetherapie in de afgelopen drie maanden. Ook bij vrouwen met overgewicht (BMI >30), na sportieve inspanning in het uur voor de bloedafname, bij bepaalde auto-immuunziekten of bij gebruik van bepaalde antistollingsmedicatie, kan de rapportering van het NIPT-resultaat langer duren.
De NIPT-test is niet aangewezen bij een zwangerschapsduur van minder dan 12 weken (indien terugbetaling gewenst is) of bij gekende chromosomale afwijkingen bij de vrouw.
De wetenschap achter de VeriSeq NIPT-oplossing
Specifieke situaties en uitzonderingen
In zeldzame gevallen kan de genoomwijde NIPT een kwaadaardige aandoening (bijvoorbeeld kanker) bij de moeder opsporen (1 op 5.000). Ook kan er bij 0,3% van de testen een genetische afwijking bij de moeder worden gevonden waar zij zich vaak niet van bewust is.
Indien de NIPT een onbetrouwbaar resultaat geeft, kan dit worden veroorzaakt door verstoorde kwaliteitsparameters of een te lage foetale DNA-fractie. In dergelijke gevallen wordt een tweede (en eventueel derde) NIPT-analyse aangeboden, zonder extra kosten indien de eerdere testen ook in hetzelfde centrum werden uitgevoerd. Bij een te lage foetale fractie wordt geadviseerd om de nieuwe bloedafname pas na 14 dagen te laten plaatsvinden.
Na diagnose middels een vruchtwaterpunctie worden patiënten doorverwezen naar een gespecialiseerde kinderarts en/of klinisch geneticus. De draagwijdte van een resultaat kan zo ernstig zijn dat de beslissing tot zwangerschapsafbreking wordt overwogen. Voor niet-levensvatbare aandoeningen zoals trisomie 13 en 18 is dit mogelijk zonder tussenkomst van een ethisch comité. Voor andere aandoeningen is eerst overleg binnen het ethisch comité van het ziekenhuis nodig.