Introductie
Chronische hypertensie tijdens de zwangerschap is een significante risicofactor voor de ontwikkeling van pre-eclampsie. Hoewel er consensus bestaat over de behandeling van een bloeddruk van 160/100 mmHg of hoger, is er minder duidelijkheid over de aanpak van milde hypertensie (bloeddruk tussen 140/90 en 160/100 mmHg). Recente onderzoeken werpen nieuw licht op de voordelen van een actieve behandeling van milde chronische hypertensie in de eerste helft van de zwangerschap.
Onderzoeksopzet en Methodologie
Een methodologisch correct uitgevoerde, open-label, gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) werd uitgevoerd bij een geselecteerde groep Amerikaanse zwangere vrouwen in het eerste trimester. Deelnemers hadden een nieuwe of bestaande diagnose van hypertensie. De studie vergeleek een strategie van actieve behandeling van milde chronische hypertensie met een streefwaarde van <140/90 mmHg tegenover een afwachtend beleid waarbij behandeling pas werd gestart bij een bloeddruk >160/105 mmHg.
De onderzoeksvraag was of het behandelen van milde chronische hypertensie tijdens de eerste helft van de zwangerschap leidt tot minder maternale en perinatale complicaties in vergelijking met een afwachtend beleid. De studiepopulatie werd zorgvuldig geselecteerd met duidelijke in- en exclusiecriteria. Er werd een uitvoerig studieprotocol gehanteerd, inclusief een vooraf uitgevoerde steekproefberekening die rekening hield met verwachte incidenties en uitvalpercentages. Interim-analyses toonden aan dat de incidentie van de primaire uitkomstmaat hoger was dan initieel geschat, wat de studie voldoende power gaf om significante verschillen aan te tonen.
Voor de randomisatie werd gebruikgemaakt van een computerprogramma en stratificatie per studiesite, wat resulteerde in een goede balans van patiëntkarakteristieken tussen de groepen. Hoewel de aard van de interventie een dubbelblinde opzet onmogelijk maakte, werden de uitkomstmaten gemeten met objectieve parameters door geblindeerde onderzoekers. De analyse werd uitgevoerd volgens het 'intention-to-treat' principe, met behulp van multiple imputatie om ontbrekende gegevens te schatten. Aanvullende analyses, zoals een 'complete case-analyse' en een 'per protocol-analyse', leverden vergelijkbare resultaten op.
Resultaten van de Studie
De resultaten toonden aan dat de behandeling van milde chronische hypertensie met een streefwaarde van <140/90 mmHg resulteerde in betere zwangerschapsuitkomsten vergeleken met een afwachtend beleid. Complicaties zoals pre-eclampsie, ernstige hypertensie zonder pre-eclampsie, en een geboortegewicht <2500g kwamen statistisch significant minder vaak voor in de interventiegroep. Tevens was de gemiddelde hoofdomtrek significant groter in de groep die actief behandeld werd.
Er werd een gemiddeld verschil van 3,1 mmHg systolisch en 2,3 mmHg diastolisch waargenomen tussen de behandelgroep en de controlegroep, ondanks dat de bloeddrukken bij inclusie in beide groepen lager waren dan 140/90 mmHg. Dit verschil was voldoende om een significante reductie in ernstige hypertensie en pre-eclampsie in de behandelgroep te bewerkstelligen. De studie toonde aan dat 14 tot 15 zwangere vrouwen met milde chronische hypertensie behandeld moeten worden om één geval van ernstige complicaties (zoals pre-eclampsie, iatrogene vroeggeboorte voor 35 weken, abruptio placentae, foetale of neonatale sterfte) te voorkomen (NNT 14,7).
Belangrijk is dat deze actieve behandeling geen negatieve invloed had op de foetale groei. Het risico op een te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur (small for gestational age - SGA) was niet verhoogd in de actieve behandelgroep.
Vergelijking met Richtlijnen en Eerdere Studies
De bevindingen van deze studie wijken deels af van eerdere onderzoeken. Een RCT uit 2015 suggereerde dat strikte behandeling van milde hypertensie ernstige hypertensie kon voorkomen, maar geen reductie in foetale en maternale complicaties opleverde. De auteurs van die studie merkten wel op dat de studie mogelijk te weinig power had om een verschil aan te tonen. Andere studies hebben juist gewezen op het risico van antihypertensiva op foetale groei.
De Duodecim-richtlijn beveelt aan om antihypertensiva bij zwangere vrouwen te starten bij een systolische bloeddruk >160 mmHg of diastolische druk >105 mmHg, of bij lagere drukken (>140/90 mmHg) indien er symptomen zijn of proteïnurie/zwellingen optreden. De streefbloeddruk ligt hierbij onder 140/90 mmHg. De richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC) adviseert behandeling vanaf een bloeddruk van ≥150/95 mmHg, en bij zwangerschapshypertensie of bestaande hypertensie met gesuperponeerde zwangerschapshypertensie, subklinische orgaanschade of symptomen, vanaf een bloeddruk >140/90 mmHg.
Belangrijke Overwegingen en Beperkingen
Het is cruciaal om te benadrukken dat de huidige studie werd uitgevoerd bij een geselecteerde populatie. Slechts 1 op de 12 gescreende vrouwen werd gerandomiseerd, wat duidt op strenge in- en exclusiecriteria. Er zijn duidelijke verschillen tussen deze Amerikaanse studiepopulatie en de Belgische populatie. Zo had 47,5% van de patiënten een donkere huidskleur en was de gemiddelde Body Mass Index (BMI) 38 kg/m², met 34,7% van de patiënten met een BMI ≥40 kg/m². Subgroepanalyses suggereerden dat het effect van de interventie groter was bij blanke vrouwen.
De medicatie die in de behandelgroep werd gebruikt, bestond voornamelijk uit labetalol (61,7%) en nifedipine (35,6%), wat overeenkomt met de Belgische praktijk. Hoewel de gemiddelde bloeddruk bij inclusie lager was dan 140/90 mmHg, bleef deze tot 34 weken zwangerschap binnen acceptabele grenzen in beide groepen. Het gemiddelde verschil tussen de groepen bleef echter klein.
Laag Geboortegewicht en Groeivertraging
Laag geboortegewicht (onder 2500 gram) en foetale groeivertraging (intra-uteriene groei retardatie - IUGR, of small for gestational age - SGA) zijn belangrijke aandachtspunten tijdens de zwangerschap. Dysmaturiteit, een te laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur, kan samengaan met vroeggeboorte of voorkomen bij een voldragen zwangerschap. Kenmerken zijn een magere buik en een relatief groot hoofd.
Mogelijke complicaties van een te laag geboortegewicht zijn schommelingen in lichaamstemperatuur, hypoglycemie, polycythemie, trombocytopenie en significant gewichtsverlies na de geboorte. De mate waarin een baby zijn groeiachterstand inloopt, hangt af van het moment waarop de achterstand optreedt. Bij een proportioneel kleine baby, waarbij de achterstand vroeg in de zwangerschap begint, is de kans op blijvende achterstand groter.
Er zijn aanwijzingen dat vertraagde groei in utero en na de geboorte een ongunstig effect heeft op risicofactoren voor hart- en vaatziekten en leidt tot verhoogde sterfte door cardiovasculaire ziekte. Studies hebben aangetoond dat mensen met een laag geboortegewicht een verhoogde systolische bloeddruk op latere leeftijd hebben. Het sociaal-economische milieu speelt hierbij ook een rol.
In de besproken RCT was er geen groter risico op een te laag geboortegewicht bij de actieve behandelgroep. Dit is een belangrijk gegeven, gezien eerdere studies die wezen op mogelijke nadelige effecten van antihypertensiva op foetale groei.
Behandeling van Hypertensieve Aandoeningen tijdens de Zwangerschap
Bij zwangere vrouwen met hypertensieve aandoeningen is het preterm beëindigen van de zwangerschap soms onvermijdelijk. Wanneer de bevalling binnen 2 tot 10 dagen wordt verwacht bij een amenorroeduur waarbij foetale longrijping gewenst is, kan de toediening van corticosteroïden (CCS) perinatale pulmonale morbiditeit voorkomen. Studies hebben aangetoond dat antenatale corticosteroïden de neonatale sterfte, respiratory distress syndrome (RDS), intraventriculaire bloedingen, necrotiserende enterocolitis en andere complicaties verminderen.
Onderzoek naar herhaalde kuren corticosteroïden toont wisselende resultaten. Routinematig herhaalde kuren hingen samen met een afname van neonatale longaandoeningen en ernstige morbiditeit, maar ook met een mogelijk verhoogd risico op sectio caesarea. Sommige studies rapporteerden nadelige neonatale effecten, zoals een lager geboortegewicht, kleinere lengte en kleinere hoofdomtrek bij herhaalde kuren, hoewel deze verschillen op latere leeftijd niet altijd meer aangetoond werden.
Een eenmalige gerichte 'rescue'-kuur na de eerste kuur corticosteroïden, bij opnieuw dreigende vroeggeboorte, liet wel significante reducties zien in neonatale morbiditeit beneden de 34 weken, waaronder RDS en de noodzaak voor ademhalingsondersteuning. Echter, de implicaties voor vrouwen met hypertensieve aandoeningen zijn minder duidelijk, aangezien deze groep vaak ondervertegenwoordigd is in studies naar corticosteroïden.
Voor de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap worden bètablokkers, labetalol en langwerkende calciumantagonisten aanbevolen. ACE-inhibitoren, sartanen en diuretica dienen vermeden te worden.
Preventie en Patiënteneducatie
Patiënten dienen goed geïnformeerd te worden over alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, zoals uitgesproken vochtopstapeling, ernstige hoofdpijn, gezichtsstoornissen, hevige buikpijn, algemeen malaisegevoel en verminderde activiteit van de baby. Vroege herkenning en melding van deze symptomen kan essentieel zijn voor tijdige interventie.
tags: #laag #geboortegewicht #geeft #primaire #hypertensie