Geboortegewicht Percentielen en Cardiovasculair Risico

Introductie tot Geboortegewicht Percentielen

De publicaties over geboortegewicht percentielen komen uit verschillende delen van de wereld. Voor literatuuronderzoek wordt SGA (small for gestational age), oftewel een groeibeperkt kind, gedefinieerd als een kind met een geboortegewicht onder het 10e percentiel.

De controlegroepen in onderzoeken bevatten veelal kinderen met een normaal geboortegewicht. Hierbij is het niet altijd benoemd of kinderen die te groot waren voor de zwangerschapsduur (boven het 90e percentiel) geëxcludeerd zijn. Vrouwen die bevallen van te grote kinderen hebben mogelijk een hoger cardiovasculair risicoprofiel, mede door een verhoogde kans op diabetes mellitus type 2. Dit zou kunnen leiden tot een onderschatting van het cardiovasculair risicoprofiel bij vrouwen met een voorgeschiedenis van groeibeperkte kinderen.

De definitie voor een groeibeperkt kind wordt gehanteerd als een geboortegewicht onder het 10e percentiel van de referentiepopulatie, conform de NVOG-richtlijn Foetale groeibeperking (2008). Dit komt overeen met een geboortegewicht dat ten minste 2 standaarddeviaties (SD) onder het populatiegemiddelde ligt. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van 'small for gestational age' (SGA).

In Nederland worden ongeveer 8-9% van de kinderen geboren met een geboortegewicht onder het 10e percentiel, gecorrigeerd voor zwangerschapsduur, pariteit (aantal geboorten) en geslacht van het kind, gebaseerd op de geboortegewichtcurven van de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN) (Bais, 2004).

Bij zwangerschappen met een gestoorde foetale groei is de oorzaak vaak gelegen in een insufficiënte utero-placentaire circulatie. Deze insufficiëntie kan geassocieerd zijn met zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie, maar kan ook onafhankelijk hiervan optreden. Vrouwen die in een eerdere zwangerschap een kind kregen met een geboortegewicht onder het 10e percentiel, hebben in een volgende zwangerschap een verhoogde kans op herhaling van deze foetale groeibeperking, ongeacht of er sprake was van hypertensie in de indexzwangerschap (Bakketeig, 1986; Voskamp, 2013).

Verminderde foetale groei is geassocieerd met verhoogde risico's op perinatale morbiditeit en mortaliteit, maar ook met chronische aandoeningen op latere leeftijd, zoals diabetes, hart- en vaatziekten en hypertensie (Barker, 1995). Daarnaast lijkt er sprake te zijn van een verhoogd maternaal cardiovasculair risico bij vrouwen die van een groeivertraagd kind zijn bevallen. Het risico op ischemische hartziekten neemt toe met de ernst van de foetale groeibeperking.

Onderzoeken naar Cardiovasculair Risico na Geboorte van een Groeibeperkt Kind

Er zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd om de relatie tussen de geboorte van een groeibeperkt kind en cardiovasculaire (CV) gebeurtenissen bij de moeder te onderzoeken.

Cardiovasculaire Gebeurtenissen als Uitkomstmaat

Tien onderzoeken leken geschikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag over CV gebeurtenissen. In al deze studies was er minimaal één groeibeperkt kind bij de vrouwen in de onderzochte groep. Zes cohortonderzoeken en één patiëntcontroleonderzoek gebruikten een CV gebeurtenis als uitkomstmaat.

• In een retrospectieve cohortstudie uit Zweden (Bonamy, 2011) werden 27.806 vrouwen die bevallen waren van een groeibeperkt kind (<2 SD) vergeleken met 530.449 vrouwen die een kind kregen met een normaal geboortegewicht. De mediane follow-up duur was 11.8 jaar.
• Li (2010) vond in een cohort uit Taiwan, bij 167.205 vrouwen die tussen 1978 en 2006 bevielen van een kind met een geboortegewicht
• Lykke (2010) onderzocht in een Deens cohort de nationale data van 782.287 vrouwen die tussen 1978 en 2007 hun eerste kind baarden, met een mediane follow-up duur van 14.6 jaar.
• Een Zweeds cohort (Manor, 2010) gebruikte data van grootouders geboren tussen 1915 en 1929 en koppelde hieraan kinderen en kleinkinderen geboren tussen 1973 en 2002. De groep bevatte 14.129 ‘moeders’ met als eindpunt hun mortaliteit, met CV gebeurtenis als subgroep. De mediane follow-up bedroeg 22 jaar. Moeders met een kind met een geboortegewicht
• Mongraw (2010) beschreef in een Amerikaans cohort van 14.403 vrouwen met kinderen geboren tussen 1959 en 1967 de relatie tussen verschillende zwangerschapscomplicaties en een fatale CV gebeurtenis bij een mediane follow-up duur van 37 jaar. Zij rapporteerden een risico van 1.68 (95% BI: 1.12-2.52) voor vrouwen die ooit een kind met een geboortegewicht
• Nilsson (2009) onderzocht in de Zweedse nationale database de relatie tussen een cumulatief aantal kinderen met een laag geboortegewicht en maternale fatale en niet-fatale CV gebeurtenissen. Kinderen waren geboren tussen 1973 en 2004. Vrouwen met één kind met een geboortegewicht < 2 SD (n=69.893), twee kinderen (n=5.658) of drie of meer (n=504) werden vergeleken met 1.345.374 vrouwen zonder groeibeperkte kinderen. Het risico op fatale en niet-fatale CV gebeurtenissen nam stapsgewijs toe met het aantal kinderen met een geboortegewicht <2 SD (één kind HR 1.41, 95% BI: 1.36-1.46; twee kinderen HR 1.74, 95% BI: 1.58-1.93; drie of meer HR 1.86, 95% BI: 1.35-2.57).
• Ben Ami (2010) voerde een retrospectief patiëntcontroleonderzoek uit met 101 vrouwen die tussen 1995 en 2004 in Israël een CV gebeurtenis doormaakten en 101 controles. Bij 31% van de patiënten met een CV gebeurtenis was er in de voorgeschiedenis een kind met een geboortegewicht

Ischemische Hartziekten als Uitkomstmaat

Vier studies onderzochten ischemische hartziekten (IHZ) als uitkomstmaat.

• Bukowski (2012) onderzocht in een Amerikaanse database (1999-2006) 6.608 vrouwen die ten minste één levendgeboren kind baarden, met focus op a terme groeivertraagde kinderen (≥37 weken en ≤ 2500 gram).
• Lykke (2012) beschrijft een Deens populatiecohort van alle vrouwen die tussen 1978 en 2007 hun eerste kind baarden. Voor de groep met een geboortegewicht lager dan -2 SD was de gezamenlijke gecorrigeerde hazard ratio (HR) voor het krijgen van een IHZ 1.45 (95% BI: 1.34-1.58).
• Het Zweedse cohort van Nilsson (2009) toonde een oplopende HR op IHZ met het toenemen van het aantal groeivertraagde kinderen: bij één kind was de HR 1.93 (95% BI: 1.76-2.12), bij twee kinderen 2.60 (95% BI: 1.99-3.39) en bij drie kinderen 4.27 (95% BI: 2.13-8.54).
• Wikstrom (2005) onderzocht in een Zweeds cohort (1973-2004) de relatie tussen hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap en fatale/niet-fatale IHZ. Een subgroepanalyse van 17.031 vrouwen die bevielen van een kind met een geboortegewicht <-2SD werd vergeleken met 383.579 vrouwen die bevielen van een kind dat niet te klein was.

Aangezien twee onderzoeken (Nilsson, 2009 en Wikstrom, 2005) gebruik maakten van cohorten gebaseerd op het Zweedse geboorteregister met overlap in studiejaren, is besloten het onderzoek van Nilsson (2009) te gebruiken voor het eindpunt IHZ vanwege de aansluiting op de uitgangsvraag en het grotere cohort.

Beroerte als Uitkomstmaat

Het cohort van Bonamy (2011) toonde een HR op het doormaken van een beroerte van 1.31 (95% BI: 1.04 - 1.65) voor moeders die a terme bevielen van groeibeperkte kinderen (< -2 SD). Voor moeders die prematuur (32-36 weken) bevielen van groeibeperkte kinderen (< -2 SD) was de HR 2.14 (95% BI: 1.47 - 1.65) en voor ernstig premature (< 31 weken) bevallingen was de HR 3.11 (95% BI: 1.91 - 5.09). Deze getallen waren gecorrigeerd voor roken.

Het cohort van Lykke (2012) rapporteerde een risico op het krijgen van een beroerte bij de moeder van 1.61 (95% BI: 1.49-1.74) indien zij een kind met een geboortegewicht onder de -2SD had gekregen. Deze kans bleek groter bij een ernstig te klein kind (<-3 SD), waarbij het risico op een beroerte 1.91 (95% BI: 1.62-2.25) was.

Zwangerschapshypertensie en Diabetes Mellitus Type 2

Zwangerschapshypertensie

Vier onderzoeken waren geschikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag over hypertensie. Er is één cohort- en drie patiëntcontroleonderzoeken die hypertensie als uitkomstmaat hebben meegenomen.

• In een Nederlands patiëntcontroleonderzoek (Berends, 2008) werden 56 vrouwen die tussen 1983 en 2004 bevielen van een kind met een geboortegewicht
• Catov (2011) beschrijft een Amerikaans patiëntcontroleonderzoek van 192 vrouwen die tussen 1997 en 2002 bevielen van een kind met een geboortegewicht
• Het Deense cohort van Lykke (2012) is eerder beschreven.
• In een Nederlands patiëntcontroleonderzoek van Manten (2007) zijn risicofactoren voor CV gebeurtenissen onderzocht bij 59 vrouwen die prematuur (<34 weken) bevielen van een groeibeperkt kind (

Diabetes Mellitus Type 2 (DM II)

Er zijn 3 onderzoeken naar voren gekomen die geschikt lijken voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag. Dit betreft 1 cohort- en 2 patiëntcontroleonderzoeken.

• Lykke (2012) vond geen verschil in DM in vrouwen die eerder waren bevallen van een groeibeperkt kind.
• Catov (2011) vond na correctie voor confounders geen significante verschillen in insulinespiegels en nuchtere glucosewaarden tussen vrouwen die bevallen waren van een groeibeperkt kind en vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap.

Lipidenwaarden en Geboortegewichtcurven

Lipidenwaarden

Vier onderzoeken leken geschikt voor het beantwoorden van de uitgangsvraag over lipidenwaarden, waaronder 1 cohort- en 3 patiëntcontroleonderzoeken. Omdat er geen uniforme definitie en afkapwaarden bestaan voor de diagnose dyslipidemie, wordt per onderzoek de gebruikte definitie toegelicht.

• Berends (2008) rapporteerde geen verschil in cholesterolwaarden bij vrouwen die bevallen van een groeibeperkt kind.
• Catov (2011) vond geen verschil in HDL of triglyceriden bij vrouwen met een voorgeschiedenis van bevalling van een groeibeperkt kind.
• In een Brits patiëntcontroleonderzoek (Kanagalingam, 2009) werd 1 tot 5 jaar postpartum het lipidenprofiel onderzocht bij 28 vrouwen bevallen van een groeibeperkt kind (< 5e percentiel) vergeleken met 29 controles. Na correctie voor confounders waren triglyceriden (0.95 vs 0.64 mmol/l), VLDL (0.43 vs 0.29 mmol/l), de LDL-cholesterol:HDL-cholesterol ratio (1.71 vs 1.41) en de cholesterol:HDL-cholesterol ratio (3.06 vs 2.64) significant verhoogd in de groep met groeibeperkte kinderen.
• Manten (2007) onderzocht ook lipiden. Cholesterol was significant verhoogd bij vrouwen met een groeibeperkt kind (5.3 vs 4.7 mmol/L, p<0.05). Er werd geen definitie voor dyslipidemie vermeld.

Nederlandse Geboortegewichtcurven

De nieuwe geboortegewichtcurven in Nederland, gebaseerd op gegevens uit de Perinatale Registratie van Nederlandse pasgeborenen tussen 2000 en 2014 (Hoftiezer et al., 2016), zijn samengesteld uit een laag-risicopopulatie (n=1.629.776). Hierbij zijn pasgeborenen met risicofactoren voor afwijkende foetale groei uitgesloten, zoals moeders met hypertensie, diabetes, middelengebruik, zwangerschapscomplicaties, meerlingzwangerschappen en pasgeborenen met congenitale afwijkingen. Ook inleidingen en primaire keizersneden zijn uitgesloten. Deze curven geven het optimale geboortegewicht weer voor de betreffende zwangerschapsduur, met onderscheid naar geslacht. In tegenstelling tot eerdere curven wordt geen onderscheid meer gemaakt naar pariteit en Hindoestaanse achtergrond.

De 'Amsterdamse groeicurven' van Kloosterman (gebaseerd op baringsgegevens van 1931-1967) waren wereldwijd de meest gebruikte referentiecurves. Vanaf 2008 werd in Nederland een nieuwe curve gebruikt op basis van recentere Nederlandse registratiegegevens. De Intergrowth curves, ontwikkeld door het volgen van gezonde zwangere vrouwen op acht verschillende locaties wereldwijd, bieden echoscopische groeicurven voor gezonde kinderen. De meest gebruikte echocurve in Nederland, die van Verburg, komt overeen met de Intergrowth curves. Ook de recente Nederlandse geboortegewichtcurve, de Hoftiezer curve, gebruikte uitsluitend data van gezonde zwangerschappen.

De 'customisation' strategie volgens de GROW-methode van Gardosi past het individuele verwachte geboortegewicht aan op basis van factoren als lengte moeder, BMI, etniciteit, pariteit en foetaal geslacht. Hoewel deze factoren variatie verklaren, betekent dit niet dat de groei zonder risico is.

Traditioneel wordt groei afwijkend genoemd als maten of gewichtsschatting onder de 10e percentiel (p10) liggen. Dit kan duiden op een tekortschietende placenta, een syndroom-afwijking of een virale ziekte. De verhoudingen van metingen en de groei over tijd worden geanalyseerd om de oorzaak van kleine groei te achterhalen.

Roken tijdens de zwangerschap kan leiden tot een verschuiving naar lagere geboortegewichtspercentielen. Het gemiddelde geboortegewicht was 230 g lager bij rokers dan bij niet-rokers, zonder invloed op placentagewicht en zwangerschapsduur.

tags: #kloosterman #geboorte #percentielen