Bij vrouwen met een bipolaire stoornis rijst de vraag of de medicamenteuze behandeling tijdens de zwangerschap of na de bevalling aangepast moet worden, en wat de risico's van deze behandeling voor de foetus zijn. Hoewel lithium nauwelijks teratogeen wordt geacht, zijn carbamazepine en valproïnezuur wel teratogeen. Het anticonvulsivum lamotrigine wordt echter ook regelmatig ingezet ter behandeling of preventie van bipolaire depressieve episoden.
Doel en Methode van Onderzoek
Het doel van dit onderzoek was het bieden van een overzicht van de beschikbare literatuur over het vóórkomen van aangeboren misvormingen bij gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap. Om dit te bewerkstelligen, werd de Medline-database doorzocht met de zoekopdracht: 'pregnancy register' en ('lamotrigine' [Substance name] or 'anticonvulsants' [mesh]).
Resultaten en Conclusie
Er werden 10 studies en geboorteregisters geselecteerd die gegevens bevatten over het gebruik van lamotrigine bij vrouwen met epilepsie. Opvallend was dat er geen gegevens werden gevonden over het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een bipolaire stoornis. Het percentage majeure misvormingen bij lamotriginegebruik varieerde tussen 1,0 en 4,0. De conclusie van de analyse is dat er geen sterke aanwijzingen zijn voor een verhoogd voorkomen van congenitale afwijkingen bij het gebruik van lamotrigine tijdens de zwangerschap.
Interacties met Hormonale Anticonceptie
Een belangrijke overweging bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd die anti-aanvalsmedicatie gebruiken, is de mogelijke interactie met hormonale anticonceptie. Het bespreken van deze interacties is cruciaal. Voor een effectieve anticonceptie bij gebruik van een P450-enzyminducerend anti-aanvalsmedicijn, wordt het gebruik van een levonorgestrel-bevattend spiraaltje of een koperhoudend spiraaltje aanbevolen. Indien toch gekozen wordt voor een oraal anticonceptivum, adviseert men een gecombineerd oraal anticonceptivum met een hogere dosering progestageen (bijvoorbeeld twee tabletten ethinylestradiol 30 µg/levonorgestrel 150 µg per dag). Het gebruik van uitsluitend progestageen bevattende orale anticonceptie wordt afgeraden bij vrouwen en meisjes die P450-enzyminducerende anti-aanvalsmedicatie gebruiken.
Overwegingen bij Hormonale Anticonceptie
In moderne gecombineerde anticonceptiepillen wordt ovulatie-inhibitie voornamelijk bereikt door het progestageen. Het oestrogeen is voornamelijk verantwoordelijk voor het maandelijks bloedverlies. Vrouwen die een oraal anticonceptivum gebruiken en een anti-aanvalsmedicijn dat het P450-enzym in de lever induceert, moeten voor een betere bescherming tegen zwangerschap een gecombineerd oraal anticonceptivum met een hogere dosering progestageen gebruiken. Dit kan eventueel gecombineerd worden met het continu slikken van de anticonceptiepil. Zelfs dan geeft het uitblijven van doorbraakbloedingen geen zekerheid over de betrouwbaarheid van deze methode. Combinatie met gebruik van barrièremiddelen moet overwogen worden.
Verschillen in Enzyminductie
De mate van inductie van het P450 3A4 isoenzym door anti-aanvalsmedicatie kan variëren. Middelen zoals fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine en primidon geven een sterke enzyminductie, terwijl oxcarbazepine, topiramaat en felbamaat een milde enzyminductie veroorzaken. Deze middelen induceren het enzym cytochroom P450 3A4, dat progestagenen en oestrogenen in orale anticonceptiva kan metaboliseren.
Discussie over Lamotrigine en Orale Anticonceptie
Er bestaat discussie in de literatuur over de betrouwbaarheid van orale anticonceptie bij gebruik van lamotrigine. Aanvankelijk toonden onderzoeksresultaten geen effect van lamotrigine op de betrouwbaarheid van orale anticonceptie. Echter, een studie naar farmacokinetische effecten van lamotrigine bij gezonde vrouwen toonde een klinisch relevante invloed van een dagelijkse dosis van 300 mg lamotrigine op orale anticonceptie met 30 µg ethinylestradiol en 150 µg levonorgestrel.
Andere Anticonceptiemethoden en Interacties
De vaginale ring (Nuvaring®) en de pilpleister (Evra®) behoren tot de gecombineerde hormonale anticonceptiva. De zogenaamde minipillen, met uitsluitend een lage dosering progestageen, hebben voornamelijk een perifeer anticonceptief effect, door verdikking van de cervicale mucus en veranderingen in het endometrium en de tuba. Deze minipillen moeten continu ingenomen worden en voorkomen de ovulatie niet altijd. Er is geen wetenschappelijk bewijs over de effectiviteit van medroxyprogesteron (prikpil) in combinatie met anti-aanvalsmedicatie die het enzym P450 in de lever induceert. Evenmin is er bewijs over de effectiviteit van de morning-after pil bij vrouwen die een enzyminducerend anti-aanvalsmedicijn gebruiken.
Hoewel dit buiten de licentie valt, kan overwogen worden een hogere dosering morning-after pil voor te schrijven, bijvoorbeeld 1.5 mg levonorgestrel zo spoedig mogelijk, gevolgd door 0.75 mg levonorgestrel 12 uur later. Een praktisch bezwaar is dat 0.75 mg tabletten levonorgestrel niet in Nederland verkrijgbaar zijn en de 1.5 mg tabletten geen breukstreep hebben. Als alternatief kan het koperhoudend spiraal als morning-after methode worden gebruikt, mits binnen vijf dagen na de geslachtsgemeenschap geplaatst.
Perampanel en Anticonceptie
Farmacokinetische studies beschrijven een mogelijk klinisch relevante interactie bij de combinatie van een progestageen bevattend oraal anticonceptivum met een dosering van 12 mg perampanel. Bij deze combinatie wordt een daling van de levonorgestrel (progestageen) spiegel beschreven. Daarom wordt aanvullende anticonceptie geadviseerd.
Progestageen Spiraaltje (IUD) en Lamotrigine
Een pilotstudie naar de veiligheid en verdraagzaamheid van het progestageen bevattend spiraaltje (IUD) bij 20 vrouwen met epilepsie en stabiel gebruik van anti-aanvalsmedicatie toonde veelbelovende resultaten. Lamotrigine was het meest gebruikte anti-aanvalsmedicijn (door 12 vrouwen). Deze vrouwen hadden gedurende 6 maanden na plaatsing van het IUD een stabiele lamotriginespiegel die ongewijzigd was. De aanvalsfrequentie nam bij 3 vrouwen toe, bleef ongewijzigd bij 13 vrouwen en nam af bij 4 vrouwen. Geen van de vrouwen dacht dat het IUD de aanvallen deed toenemen, en allen waren enigszins of erg tevreden met het IUD.
Achtergrond: Epilepsie en Anticonceptie
Het gelijktijdig gebruik van anti-aanvalsmedicatie en hormonale anticonceptie kan leiden tot interacties. Dit kan resulteren in een verhoogd risico op zwangerschap of een veranderde serumspiegel van het anti-aanvalsmedicijn. Het is daarom essentieel om de mogelijkheid van interacties te bespreken met vrouwen in de vruchtbare leeftijd en jonge meisjes die waarschijnlijk in de toekomst behandeling nodig zullen hebben.
Literatuuronderzoek naar Hormonale Anticonceptie en Anti-aanvalsmedicatie
Een systematische review van Gaffield et al. (2011) analyseerde artikelen over het gebruik van hormonale anticonceptiemethoden door vrouwen die anti-aanvalsmedicatie gebruiken. Hoewel er veel bewijs werd gevonden voor effecten van anti-aanvalsmedicatie op hormoonspiegels bij gebruik van anticonceptie, was er minder bewijs voor effecten van anticonceptie op de serumspiegel van anti-aanvalsmedicatie. Wel werd in meerdere studies aangetoond dat de serumspiegel lamotrigine toeneemt tijdens de stopweek bij gebruik van gecombineerde orale anticonceptie. Dit ondersteunt de hypothese dat het progestageen de serumspiegel lamotrigine niet verlaagt.
Methodologie en Richtlijnen
Dit onderzoek heeft gekeken naar de aanbevelingen in de NICE-richtlijn (2012) en aanvullende literatuur. Er is gezocht in databases zoals Medline, Embase en The Cochrane Library naar systematische reviews en randomized controlled trials (RCTs) vanaf 1999. De werkgroep die betrokken was bij de ontwikkeling van de webbased richtlijn bestond uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met epilepsie. De richtlijn wordt sinds 2013 jaarlijks geactualiseerd.
tags: #interactie #lamotrigine #en #zwangerschapstest